Клінічна картина іммуноконфліктной вагітності неспецифічна: вже в I триместрі вагітності пацієнтки скаржаться на погане самопочуття, головний біль, підвищену слабкість, стомлюваність. Нерідко мають місце артеріальна гіпотонія, анемія, субфебрильна температура. У задушливому приміщенні можуть виникати запаморочення.
Всі ці симптоми обумовлені впливом імунних комплексів антиген - антитіло на судини материнського організму. Знижується вегетативна регуляція судинного тонусу, а також відбувається пригнічення функції коркового речовини надниркових залоз.
Протягом усіх триместрів вагітності провідним симптомом є загроза передчасного переривання вагітності.
У II і III триместрах вагітності нерідко розвивається плацентарна недостатність.
При изосерологической несумісності крові матері і плоду в 30-40% випадків виникає гестоз. Особливістю клінічного перебігу гестозу є переважання набряку форми. Набряки можуть розвиватися швидко протягом декількох днів і наростати аж до анасарки. При цьому застосування сечогінних засобів неефективно.
Таким чином, найбільш частими ускладненнями вагітності при изосерологической несумісності крові матері і плоду можуть бути:
• загроза самовільного викидня і передчасних пологів (18%);
• анемія, гіпотонія (30%);
• фетоплацентарна недостатність (25-30%);
• гестоз (набрякла форма) у кожної четвертої (25%);
• передчасне відшарування плаценти і кровотечі (3-5%);
• емболія навколоплідними водами (1-2%);
• гемолітична хвороба плода та новонародженого.
Частота ускладненого перебігу вагітності у резус-негативних сенсибілізованих жінок становить 10-23%, у резус-негативних сенсибілізованих з розвиненої гемолітичною хворобою плода - 30-35%.
• гемолітична хвороба плода та новонародженого може виникнути при несумісності крові матері (резус-негативна) і плода (резус-позитивна);
• при кожній наступній вагітності гемолітична хвороба протікає важче;
• якщо кров батька і матері дитини резус-негативна, то його кров не може бути резус-позитивною;
• якщо кров батька резус-позитивна, то дитина може бути як гетерозиготних по гену Rh (ймовірність резус-позитивної групи крові у плода становить 50%), так і гомозиготних по цьому гену (ймовірність резус-позитивної групи крові у плода дорівнює 100%) ;
• анти-D-IgG призначають тільки в якості профілактики изоиммунизации; він марний після того, як сенсибілізація матері до антигенів системи резус вже сталася;
• інвазивні методи взяття матеріалу у плода (для визначення резус-фактора або групи крові) можуть підвищити титр анти-D-антитіл у раніше сенсибілізованої жінки;
• сенсибілізація відбувається після повторних вагітностей, аборту, позаматкової вагітності, міхура занесення, а також при неповноцінності бар'єрних механізмів захисту (плацентарний бар'єр, плодові оболонки).
Ведення вагітних з резус-негативною кров'ю
1. Виявити наявність сенсибілізації у вагітної.
2. Оцінити фактори ризику виникнення гемолітичної хвороби плода.
3. Провести неспецифічну десенсибілізуючу і специфічну профілактику резус-сенсибілізації.
4. Віднести вагітну до однієї з диспансерних груп спостереження для визначення обсягу оптимального обстеження і лікування.
Виділяють три групи спостереження:
I група - резус-негативні несенсибілізовані (первобеременних), у яких відсутні чинники можливої сенсибілізації. II група - резус-негативні сенсибілізовані, але без ознак порушення стану плода (повторновагітних, первістки з обтяженим акушерським анамнезом). III група - резус-негативні сенсибілізовані з ознаками розвитку гемолітичної хвороби плода.
▲ Докладний збір анамнестичних даних.
Анамнез дозволяє виявити можливість сенсибілізації у вагітної. До факторів ризику сенсибілізації відносять повторну вагітність з несприятливим результатом (самовільний викидень, ускладнені пологи з оперативними розродження), а також кровотеча, переливання крові, мертвонародження неясної етіології, народження дитини з гемолітичною хворобою.
▲ Визначення групи крові, резус-приналежності у вагітної жінки і її чоловіка. Фактором ризику є резус-негативна приналежність крові у вагітної та резус-позитивна кров батька дитини, а також групова сумісність крові подружжя, яка підсилює можливий резус-конфлікт між материнським і плодовим організмом. Важливо визначити генотип батька дитини (гомозиготний, гетерозиготний).
▲ Дослідження наявності в крові матері плодових еритроцитів (антигенів). Для цього використовується мікроскопія мазка крові, обробленого кислим реагентом. При цьому материнські еритроцити руйнуються, а плодові зберігаються.
Титр антитіл визначають до 30 тижнів 1 раз на місяць. З 31-ї до 36-го тижня -2 рази, після 36 тижнів - щотижня. За свідченнями - частіше.
Титр антитіл означає найбільше розведення сироватки крові, при якій вона ще здатна агглютинировать резус-позитивні еритроцити. Титр антитіл - кратний двом. Наприклад 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1:16, 1:64 і т. Д.
Слід взяти до уваги, що титри антитіл не завжди свідчать про наявність гемолітичної хвороби плода і ступеня її тяжкості. При низькому титри антитіл можуть народжуватися мертві або важко хворі діти і, навпаки, при високому титрі - здорові. Імунокомпетентні клітини мають здатність «пам'яті» і «титри по пам'яті» зберігаються на все життя людини. Проте при титрі 1:16, 1:32 частіше народжуються здорові діти. При більш високих титрах антирезусних антитіл і прогресивному їх наростанні частіше розвивається важка гемолітична хвороба плода.
Несприятливими прогностичними ознаками є:
• наростання титру антитіл;
• «скаче» титр (зміна підйомів і спадів титру неповних антитіл);
• поява антитіл в I триместрі вагітності.
Однак ускладнення можуть виникнути при стабільному або низькому титрі резус-антитіл (1: 2,
1: 4, 1: 8) і навіть при зниженні останнього. Причиною низького титру або його зниження може бути перехід антитіл через плацентарний бар'єр і зв'язування еритроцитами плода.
Результат вагітності визначається не тільки титром, а й видом резус-антитіл.
▲ Визначення повних і неповних антитіл. Слід розрізняти агглютинирующие (неповні) і блокують (повні) антитіла.
Агглютинирующие (неповні) антитіла дають видиму аглютинацію з резус-позитивними еритроцитами 0 (1) або однойменної групи крові. Величина титру агглютинирующих антитіл не в повній мірі відображає тяжкість резус-сенсибілізації. Відносяться до імуноглобулінів класу G, мають невелику молекулярну масу (160 000), легко проникають через плацентарний бар'єр і є основною причиною гемолітичної хвороби плода.
Блокуючі (повні) антитіла не дають видимої аглютинації, але здійснюють блокаду еритроцитів. Визначають блокуючі антитіла за допомогою проби Кумбса, яка дозволяє виявити фіксовані на еритроцитах антитіла. Блокуючі антитіла зазвичай зберігаються у жінок, які перенесли трансфузию резус-несумісної крові або еритроцитної маси, а також при несприятливому результаті попередньої вагітності (смерть плоду). Блокуючі антитіла відносяться до імуноглобулінів класу М. Їх молекула має великі розміри (молекулярна маса 1 000000) і тому вони не переходять через плацентарний бар'єр. Блокуючі антитіла не грають великої ролі в розвитку гемолітичної хвороби і зберігаються за механізмами імунологічної пам'яті.
Антирезусні антитіла множаться в кількості при наступних резус-позитивних вагітностях.
▲ Визначення генотипу батька дитини (гомозиготний, гетерозиготний). Для прогнозування гемолітичної хвороби плода певне значення має виявлення генотипу батька дитини щодо його резус-антигену. При гомозиготному типі резус-фактора (наприклад Rh DD) плід завжди буде резус-позитивним і розвиток гемолітичної хвороби дуже ймовірно. При гетерозиготному типі Rh-фактора (Rh DD або Сс) у батька дитини ймовірність успадкування резус-фактора у плода становить 50%.
Генотип крові батька дитини дуже важливо визначати в програмі ЕКЗ і в програмі антенатальної профілактики резус-сенсибілізації у несенсибілізованих резус-негативних жінок (первобеременних, жінки, які народили резус-негативних дітей).
При гомозиготному типі крові батька дитини профілактика сенсибілізації (імунізації) необхідна.