Фармакотерапія захворювань щитовидної залози
У фолікул щитовидної залози синтезуються йодовмісні гормони: трийодтиронін (Т3) і тироксин (тетрайодтіронін) (Т4), що регулюють процеси росту, розвитку, диференціювання тканин і активують обмін речовин. У парафолікулярних клітинах щитовидної залози утворюється каль-цітонін, який бере участь в регуляції обміну кальцію. Секреція Т4 і Т3 регулюється гіпофізарний тиреотропним гормоном (ТТГ), який знаходиться під контролем тиреоліберином, синтезованого в гіпоталамусі.
Основні ефекти Т4 та Т3:
• Посилення утилізації кисню клітинами і збільшення теплопродукції.
• Збільшення поглинання клітинами глюкози і амінокислот.
• Збільшення кількості, розмірів і активності мітохондрій.
• Збільшення синтезу білка під впливом гормонів щитовидної залози.
• Збільшення кількості адренергічнихрецепторів, супроводжуване посиленням впливу на катехоламіни.
Значення гормонів щитовидної залози для організму дуже велике. Їх недостатність призводить до важких порушень розвитку плода, новонародженого (кретинізм) або до його загибелі. Зміни функцій щитовидної залози зустрічаються досить часто (у 2% населення). Будь-які патологічні стани, що призводять до змін в синтезі тиреоїдних гормонів можна розділити на дві великі групи:
-захворювання, при яких концентрація цих гормонів підвищена - гіпертиреоз / тиреотоксикоз,
-захворювання, що протікають зі зниженням продукції Т4 і Т3 - гіпотиреоз.
Виділяють гіпертиреоз - стан гіперфункції щитовидної залози (може бути фізіологічним), тиреотоксикоз - синдром, обумовлений надлишком тиреоїдних гормонів і тиреотоксичний криз - бурхливе загострення ознак гіпертиреозу в поєднанні з симптомами гострої надниркової недостатності.
Найбільш часта причина гіпертиреозу - дифузний токсичний зоб (або Базедова хвороба). Дифузний токсичний зоб - аутоімунне захворювання, основними симптомами якого вважають патологічне збільшення секреції тиреоїдних гормонів і дифузне збільшення щитовидної залози (зоб). В основі патогенезу цього захворювання лежить вироблення стимулюючих аутоантитіл до рецепторів ТТГ, ймовірно, в результаті вродженого дефекту імунної системи. У жінок дифузний токсичний зоб зустрічається в 5-10 разів частіше, ніж у чоловіків, захворювання, як правило, виникає в молодому і середньому віці.
Більш рідкісні причини гіпертиреозу - гостре запалення щитовидної залози (тиреоїдит) і пухлини щитовидної залози.
- нервозність, підвищену збудливість, плаксивість, метушливість, симптом Марі (тремор1 пальців витягнутих рук), тремор усього тіла ( «симптом телеграфного стовпа»);
- катаболический синдром: схуднення, пітливість, субфебрилітет, збільшення температури шкіри, підвищення апетиту, м'язову слабкість, підвищену стомлюваність;
- постійну тахікардію, а при тривалому існуванні захворювання - серцеву недостатність із збереженою функцією ЛШ;
- збільшення розмірів щитовидної залози, у важких випадках вона набуває вигляду зоба в нижній половині шиї;
В цілому для цього захворювання характерно тривалий доброякісний перебіг.
Клініко-фармакологічні підходи до вибору лікарських засобів
При гіпертиреозі особам молодого віку призначають тиреостатики, а при частих рецидивах гіпертиреозу показана резекція щитовидної залози. Пацієнтам старше 40 років призначають радіоактивний йод. Симптоматична терапія БАБ дозволяє зменшити вираженість явищ, пов'язаних з надмірною симпатичної іннервації і в першу чергу тахікардії та аритмії.
- Мерказолил (метімазол, Тіамазол, Тирозол)
- Препарати йоду - калію йодид (Йодомарин, Йодбаланс), розчин йоду
Механізм дії антитиреоїдних засобів:
- порушення синтезу тироксину і трийодтироніну на різних етапах;
- порушення вивільнення їх в кров;
- порушення перетворення Т4 в Т3 (більш активний)
Фармакокінетика. При прийомі всередину тиамазол швидко абсорбується в кишечнику (20-30 хв), його період напіввиведення становить 6 год; до 70% препарату екскретується з сечею в метаболізованих вигляді протягом 48 год. Один із метаболітів - карбімазол. Необхідний індивідуальний підбір дози під щотижневим, а потім щомісячним контролем кількості лейкоцитів в крові. Прийом препарату доречно поєднувати з призначенням БАБ, які зменшують вираженість симптомів захворювання. У міру зменшення симптомів (через 2-3 тижнів) БАБ поступово скасовують, а дозу тіамазолу також поступово знижують до підтримуючої. Підтримуючу дозу хворому необхідно приймати не менше півтора років (дітям - 2 роки). Рання відміна препарату на тлі розпочатої ремісії неминуче призведе до рецидиву тиреотоксикозу.
Тіамазол, як правило, призначають 1 раз на добу (можливий і багаторазовий прийом препарату), це обумовлено тим, що стабільна концентрація препарату в щитовидній залозі зберігається більше доби.
Після досягнення еутиреоїдного стану (нормалізації концентрації ТТГ) призначають замісну терапію левотироксином натрію, який також приймають протягом півтора років. Тривале одночасне призначення тіамазолу і левотироксину натрію відомо як схема «блокуй і заміщай». Тіамазол в цьому випадку блокує секрецію тиреоїдних гормонів, а левотироксин натрію підтримує еутиреоїдного стан (при монотерапії тіамазолом розвивається медикаментозний гіпотиреоз), запобігаючи можливу зобогенний ефект тіамазолу. Частота рецидивів після медикаментозного лікування становить близько 40%.
Фармакодинаміка. Препарати цієї групи пригнічують синтез тире-оідних гормонів, пригнічуючи йодідпероксідазу - фермент, який бере участь в їх синтезі.
НЛР. Зазвичай тиамазол переноситься добре, ускладнення виникають рідко. До них відносяться: лейкопенія, гранулоцитопенія, ток-сікоаллергіческіе реакції (шкірні висипання, нудота, блювота), медикаментозний гіпотиреоз. Розвиток виражених ускладнень вимагає тимчасової відміни препарату. Важкими, але рідкісними (<1% случаев) осложнениями приема тионамидов могут быть агранулоци-тоз, васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения. В 1-5% случаев отмечают сыпь, зуд, крапивницу, транзиторную гранулоци-топению, артралгии.
Взаємодія похідних імідазолу з іншими ЛЗ. Хворим, які приймають тиамазол, протипоказані ЛЗ, які пригнічують лейкопоез (сульфаніламіди).
131J застосовують для лікування тиреотоксикозу більше 40 років. Як правило, приблизно через 6 місяців після прийому 131J відновлюється еутіероз. У деяких хворих після лікування 131J виникає гіпотиреоз, іноді у віддалені терміни. Таким чином, хворі після лікування 131J потребують постійного спостереження з щорічної оцінкою функції щитовидної залози.
Прийом препаратів 131J викликає швидкий викид гормонів з щитоподібної залози, що призводить до різкого підвищення концентрації Т4 і Т3 і загострення симптомів тиреотоксикозу приблизно у 20% хворих, зазвичай на 5-10-ту добу, через це рекомендують поєднане застосування 131J і тіонамідов.
Через канцерогенного ефекту # 947; -випромінювання 131J зазвичай не застосовують для лікування тиреотоксикозу у дітей, підлітків і молодих людей.
Насичений розчин калію йодиду в дозі 250 мг (5 крапель) 2 рази на добу надає лікувальну дію у більшості хворих, але приблизно через 10 діб лікування зазвичай стає неефективним (феномен «вислизання»). Калію йодид зазвичай призначають для підготовки хворих до операцій на щитовидній залозі, так як йод викликає ущільнення її тканин і зменшує кровопостачання. Калію йодид дуже рідко застосовують як засіб вибору при тривалому лікуванні тиреотоксикозу. При тіреотоксіческом кризі призначають натрію йодид внутрішньовенно.
Гіпотиреоз - клінічний синдром, обумовлений стійким дефіцитом в організмі гормонів щитовидної залози.
Прийнято розрізняти первинний, центральний (вторинний) і периферичний гіпотиреоз. Первинний гіпотиреоз викликаний вродженими чи набутими порушеннями структури або секреторної функції тиреоцитов. Причини вторинного гіпотиреозу - захворювання аденогипофиза або гіпоталамуса. Периферичний гіпотиреоз найчастіше обумовлений резистентністю тканин-мішеней до Т4 і Т3, викликаної генетичними дефектами рецепторів Т4 і Т3.