При оформленні клінічного або патологоанатомічного діагнозів з двох-причинним (бікаузальним) основним захворюванням, або комбі-лося раніше основним захворюванням діагнози повинні содер-жати дві нозологічні одиниці (конкуруючі, або со-подружжя захворювання, травми, або основне з фоновим захворювання).
Конкуруючими захворюваннями називають такі хвороби (травми), якими одночасно страждав хворий (помер-ший) і кожне з яких окремо в рівній мірі могло привести до летального результату.
Прикладами таких захворювань можуть бути збіглися за часом у одного хворого будь-які смертельні хвороби або травми, зокрема рак IV стадії і інфаркт міокарда, нез-місткості з життям інфаркти головного мозку і міокарда, нозологические одиниці з груп гострих ішемічних хвороб серця або цереброваскулярних хвороб і хірургічна патологія з нозологічними одиницями, що прискорили смертельний результат, і т.д. В окремих випадках одним з конкуру-ючий захворювань може бути виставлено ятрогенное ускладнення, якщо у зв'язку з вимогами МКБ-I0 його покладаючись-ється розцінювати як початкову причину смерті.
Поєднаними захворюваннями вважають випадково збіглися за часом у одного хворого хвороби або травми, кожне з яких окремо в даних умовах не могло приве-сти хворого до смерті, але в сукупності, взаємно обтяжуючи один одного, вони призвели до смерті. В цьому плані в ка-честве другого захворювання допустимо розглядати також ятрогенное ускладнення, якщо у зв'язку з требованіяміМКБ-10 його покладається розцінювати як початкову причину смерті.
У ряді випадків, наприклад, може спостерігатися поєднання нозологічних одиниць з груп гострих ішемічних хвороб серця та цереброваскулярних хвороб, які приве-ли до смерті лише в результаті взаємного обтяження. Таке ж поєднання нерідко характерно для цих же нозологічних одиниць з гострими хірургічними захворюваннями, в приватно-сті на виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки.
Важливо ще раз підкреслити, що мова йде тільки про забо-Леваном одночасно, а не послідовно (одна з них відзначено на попередніх етапах надання медичної по-мощі і до моменту летального результату не вимагало лікувально - діагностичних заходів, не брала участі в танатогене-зе , розвиненому у хворого) діагностованих у хворого (померлого).
Фоновим захворюванням вважається етіологічно не пов'язаний-ве з основним страждання, однак, включившись в патогенез основного захворювання, воно сприяло його розвитку і прогресування. Таким чином, фонове захворювання це нозологічна одиниця, патогенетично пов'язана з основним захворюванням. Воно призводить до більш важкій формі розвитку основного захворювання, обтяжує перебіг послід-нього і відіграє певну роль в танатогенезі.
На відміну від поширеної помилки, згідно кото-рій під фоновим захворюванням часто розуміють взаємодій ствие будь-який основний нозології з будь-яким іншим несприятливим захворюванням (фоном), яке ускладнює патологічний процес і прискорює настання смерті, визначення фонового захворювання принципово інше і, як це було сказано вище, пов'язано з переконливо доведеним прямою участю його в патогенезі основного за-болевания.
Найбільш частими прикладами фонових захворювань яв-ляють варіанти артеріальної гіпертензії або цукрового діабету для нозологічних одиниць з груп ішемічних хвороб серця, цереброваскулярних хвороб, інших ішемічних уражень органів. Також нерідко такі заболева-ня, як алкоголізм, цукровий діабет, провідні до вторинно-му імунної дефіциту, стають фоновими для багатьох інфекційних хвороб (пієлонефрит, туберкульоз і ін.).
Нерідко в медичній документації можна відзначити і зловживання цим формулюванням, і недостатнє її використання. Так, неприпустимо вказувати в якості фоно-вого захворювання для нозологічних одиниць з групи іше-вів хвороб серця або цереброваскулярних такі но-зологіческіе одиниці, як алкоголізм. Навпаки, цукровий діабет нерідко необгрунтовано включають в рубрику супутніх захворювань. В окремих випадках, особливо у умер-ших в літньому віці, можливо поєднання двох фонових захворювань, наприклад гіпертонічній хворобі і цукрово-го діабету. При цьому можливо кодування найважливішого з них або, для уточнених статистичних досліджень, обох.
Невірно також виставляти в діагнозі для ішемічних хвороб різних органів (поразок серця, головного мозку, кишечника та інших органів) фоновим захворюванням атеросклероз (магістральних артерій органів або аорти), так як він є морфологічною основою розвитку іше-ми Академії того чи іншого органу. Атеросклеротичнеураження артерій конкретного органу (стенозуючий атеросклерозартерій даного органу при виявленні його на секції) вка-зується безпосередньо в рубриці основного захворювання після запису самої нозології.
При клінічній діагностиці стенозирующего атероскле-троянда магістральних артерій, який послужив об'єктом хірургічних та інших втручань, атеросклероз досліджуваних-емой артерії вважають основним захворюванням разом з вка-пізнанням операції, якщо вона проводилася.
Однак важливо мати на увазі, що атеросклероз при різних формах артеріальної гіпертензії або цукрового діабету в ряді випадків може мати прискорений темп розвитку і вчи-розробляються в якості макроангиопатии поряд з мікроангіо-патіей.
Широко поширені терміни «атеросклероз», «загальний атеросклероз», «генералізований атеросклероз», «атеросклероз аорти і великих артерій» без уточнення ураження конк-ної артерій взагалі не можуть фігурувати в будь-який розважальний портал-ке діагнозу. Слід підкреслити, що атеросклеротичний процес, що розвивається протягом усього життя челове-ка, допустимо вказувати в якості нозологічної одиниці відповідно до вимог МКБ-10 тільки в трьох випад-ях. В якості основного (або супутнього) захворювання враховуються атеросклероз аорти, ниркових артерій або артерій нижніх кінцівок, які можуть бути виставлені в якості основного захворювання виключно при нали-ності певних смертельних ускладнень (розрив Анев-ризм, атеросклеротична гангрена кінцівки та ін.) . Для таких випадків в МКБ-I0 є відповідні коди. У зв'язку з цими вимогами в будь-яких діагнозах не можуть фігурувати такі терміни, як «коронаросклероз», «коронарокардіосклероз», «церебросклероз», і їм подібні.
У випадках коли основне захворювання представлено двома нозологічними одиницями, при оформленні заключітель-ного клінічного і патологоанатомічного діагнозів пер-шу рубрику позначають терміном «комбіноване основне захворювання». Далі вказують або два конку-рірующіх захворювання, або два поєднаних захворювання, або основне з фоновим захворюванням. Кожну з цих но-зологіческіх одиниць записують з нового рядка під но-заходами «1» і «2».
Принципове значення має те, яка з нозологіче-ських одиниць, що увійшли до складу комбінованого основ-ного захворювання, поставлена на перше місце.
Це пов'язано з тим, що в більшість статистичних раз-виробок при відборі первинних причин смерті (річний звіт медичного закладу і т.д.) увійде тільки та но-зологіческая форма, яка в рубриці «комбіноване основне захворювання» виставлена на перше місце.
Вона ж повинна бути записана і закодована по МКБ-10 як першопричини смерті в графі I в медичному свідоцтві про смерть. Друга нозологічна одиниця (конкуруюче, поєднане і фонове захворювання) запи-Сива в графі II медичного свідоцтва про смерть.
Тому на першу нозологическую одиницю в складі комбінованого основного захворювання слід звернути особливу увагу.
Для вирішення питання, який нозологічної одиниці в таких випадках віддати перевагу при інших рівних умо-вах, рекомендується керуватися наступними прин-ціпамі.
За інших рівних умов серед захворювань в складі комбінованого основного захворювання перевагу віддає-ся нозологічної формі:
1) має найбільшу ймовірність бути причиною смерті (танатогенез якої був провідним);
2) важчій за характером, ускладнень; тієї, яка має більш високу ймовірність по частоті летальних исхо-дів;
4) у випадках, коли застосування цих правил не дозволяє виявити пріоритет однієї з нозологічних одиниць, першим вказується те захворювання, яке:
- було виставлено першим в заключному клиниче-ському діагнозі,
- відображає профіль відділення (медичного учрежде-ня),
- зажадало великих економічних витрат при прове-ження лікувально-діагностичних заходів.
Наприклад, для відділення неврології це інсульт, для кардіологічного відділення - інфаркт міокарда і т.д.
При наявності поліпатія - множинних страждань (се-мейства хвороб, патогенетично пов'язаних нозологічних одиниць, або асоціації захворювань, випадково співпав-ших за часом нозологічних одиниць), рекомендується перш за все виділити, якщо це можливо, випадки з однією або двома провідними в танатогенезі нозологічними єдині-цями і оформляти діагноз по монокаузальному типу або рідше - по бікаузальному типу. В результаті такого підходу формулювання діагнозу при поліпатія вимагає виділення одного, максимум двох нозологічних одиниць, які виття-дуть в діагноз основного захворювання, і в останньому випадку оформлення його грунтується на вимогах до комбінова-ванному основного захворювання.