Лікар і пацієнт, будучи рівнозначними учасниками лікувально-діагностичного процесу, проте, нерівноправні. Специфіка взаємовідносин лікаря і пацієнта визначається тим, що один з них хворий, інший - здоровий, один з них залежить в своєму бажанні одужати від іншого. Слово лікаря для пацієнта - не тільки слово фахівця; за лікарем стоїть багатовікова практика медицини. Лікар має значну експертної владою, за ним - потужний вплив традиції.
Нерівність лікаря і пацієнта обумовлює необхідність для успішного перебігу лікувального процесу присутності у лікаря певних особистісних якостей, таких, як чуйність, чуйність, щирість, доброзичливість, ввічливість. Завдяки цим якостям, лікар залишається провідною фігурою в медицині при всій її комп'ютеризації та технічної оснащеності.
Ще в древніх манускриптах Аюрведи вказувалося, що можна боятися батька, матері, друзів, вчителя, але не повинно бути присутнім страху перед лікарем, який повинен бути добрішими і уважнішими до хворого. У 1836 р І.Є. Дядьковский стверджував: «Самим найважливішим засобом, в якому потребують стражденні, є моральна сила переконання». До кінця ХIХ століття відносяться слова Г.А.Захарьіна: «Немає потреби пояснювати, в якому важкому становищі знаходиться лікар, до якого не мають довіри; ще важче становище хворого, який був змушений лікуватися у лікаря, до якого немає довіри ». В кінці ХХ століття писав І.В. Богорад: «Навряд чи знайдеться ще професія, якої б так пощастило, як лікарської, з точки зору уваги до неї з боку суспільства. Це і зрозуміло. Адже на руках лікаря людина народжується, на його руках йде в небуття ».
Основні парадигми формування лікувальних завдань
В ході історичного розвитку медицини функціонувало три основних парадигми формування лікувальних завдань, підкоряють процес комунікації лікар-пацієнт і визначають його особливості.
Перша. Лікування хворого за місцем його знаходження, коли безпосередньо на дому в залежності від особистих якостей пацієнта лікар формував ті чи інші лікувальні завдання. Особистий контакт забезпечував сприйняття лікарем пацієнта як інтегрованої психосоматичної спільності, у якій фізичні та емоційні порушення невіддільні одна від одної. Основною метою спілкування лікаря з пацієнтом було виявити конкретні проблеми хворого, щоб вирішити їх на місці.
Друга. З розвитком лікарняному медицини парадигма формування лікувальних завдань змінюється. З появою лікарень в розпорядження лікаря надходить відразу ряд пацієнтів, при цьому хвороби як би відокремлюються від окремих осіб. У лікаря поступово зникає інтерес до унікальним якостям людини в цілому, і його замінюють порівняльні дослідження конкретних уражень органів і порушень функцій у різних людей в різних станах.
Третя. З появою і розвитком лабораторних медичних досліджень «спілкування» з пацієнтом змістилося в область хіміко-фізіологічних процесів. Хвороба стала сприйматися як відхилення цих процесів від норми, яке підлягає поясненню відповідно до невблаганними законами природознавства. Швидко і пацієнт, а потім і лікар були витіснені з системи формування лікувальних завдань.
Незважаючи на широке використання лабораторних та інструментальних методів сучасної клінічної медициною, спілкування лікаря з пацієнтом грає величезну роль в лікувально-діагностичному процесі. Успіх комунікаційного процесу обумовлює формування довіри до лікаря, представляє основу для успішної реалізації послуги медичного призначення ( «лікування словом»).
Найчастіше пацієнти, оцінюючи якість медичних послуг, що надаються в тій чи іншій організації охорони здоров'я, орієнтуються на доступні їх розумінню споживчі аспекти: близькість до місця проживання, своєчасність надання медичної допомоги, і, звичайно ж, ставлення з боку медичного персоналу. Кваліфікація лікаря нерідко оцінюється пацієнтами з деонтологічних аспектів. Нетактовну ставлення до пацієнта, формальне спілкування з ним негативно відбиваються на процесі взаємодії лікар-пацієнт і корелюють з негативною оцінкою пацієнтами діяльності організації охорони здоров'я в цілому.
Американський фахівець з медичної етики Р. Витч виділяє чотири моделі взаємовідносин між лікарем і пацієнтом:
- Модель технічного типу: лікар поводиться як «сантехнік, який з'єднує труби і промиває засмітилися системи, не страждаючи ніякими моральними питаннями».
- Модель сакрального типу, що виникає як противагу першої моделі, що перетворює лікаря в «священика, який більш піклується про душу, ніж про тіло».
- Модель колегіального типу передбачає, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, що прагнуть до загальної мети - ліквідації хвороби і захисту здоров'я пацієнта. Вирішальна роль належить довірі. Цю модель ще називають дорадчої, заснованої на довірі і взаємній згоді. У разі низького рівня компетенції пацієнта (невисокий освітній рівень) модель колегіального типу функціонує у вигляді інтерпретаційної моделі (переконує лікар).
- Модель контрактного типу заснована на контракті або угоді. Вона дозволяє уникнути відмови як від моральних норм з боку лікаря (як в моделі технічного типу), так і від моральних очікувань з боку пацієнта (як в моделі сакрального типу). Ця модель заснована на інформовану згоду пацієнта, і саме пацієнт в кінцевому рахунку вільний керувати своєю долею. Модель контрактного типу ще називають інформаційною, коли безпристрасний лікар працює з повністю незалежним пацієнтом.
У практиці українського охорони здоров'я моделі технічного і сакрального типу практично не зустрічаються в чистому вигляді. Також рідкісної для України є модель контрактного типу. Медична практика виробила дві основні моделі взаємовідносин в системі лікар-хворий:
1. Патерналистская модель - лікар не тільки приймає на себе обов'язки пацієнта, але і самостійно вирішує, в чому саме це благо полягає. Виключно в компетенції лікаря знаходиться рішення, яку інформацію про стан пацієнта і тактиці лікування надавати. Таким чином, свобода особистості пацієнта значно обмежена.
2. Автономна модель виходить із принципу автономії пацієнта, згідно з яким вся лікарська діяльність будується на основі рівноправного діалогу з пацієнтом. Інформувати пацієнта - обов'язок лікаря (принцип інформованої згоди).
За даними медико-соціологічних досліджень, лікарі переважно реалізують подієву модель інформованої згоди, коли після оцінки стану пацієнта і його інформування лікар ставить діагноз і становить планобследованія (лікування). Пацієнти ж налаштовані на процесуальну модель інформованої згоди, засновану на тому, що прийняття медичного рішення - тривалий процес і обмін інформацією повинен йти протягом всього часу взаємодії лікаря з пацієнтом.
Проте, повне використання автономної моделі на практиці обмежується компетентністю пацієнтів, що залежить від рівня загальної культури, психоемоційного стану, медичної грамотності, ступеня інформованості пацієнта про свій стан і ін. Неможливо застосувати автономну модель в ситуаціях, що представляють безпосередню загрозу життю хворого і потребують негайного медичного втручання: екстрена операція, реанімаційні заходи. Тому в практиці охорони здоров'я виділяють третю, прикордонну модель взаємовідносин лікар-пацієнт:
Модель ослабленого патерналізму - допускає часткове обмеження свободи особистості в тих випадках, коли автономія останньої знижена.
Наприклад, це відбувається при необхідності утримання пацієнта від нанесення собі або іншим істотного збитку (психічні захворювання, наркоманические галюцинації і ін.), А також в педіатричній практиці.
Лікарі так само, як і пацієнти, вважали модель технічного типу найменш рідко використовуваної, проте характерно, що лікарі з невеликим (менше 10 років) стажем використовували модель технічного типу в 2 рази частіше їх досвідчених колег. Чи не користувалася популярністю у лікарів і модель контрактного типу (на другому місці «з кінця», як і у пацієнтів, дещо частіше її вважали за краще молоді лікарі). Наступною за частотою використання виявилася патерналістська модель, і найбільш популярною - колегіальна. У той же час колегіальна модель обмежено використовувалася в хірургічній практиці в зв'язку з недостатньою і неправильної, на думку лікарів, інформованістю пацієнтів.
Позиції лікарів і пацієнтів в питанні необхідності інформування не збіглися: лікарі вважають, що надають інформацію в достатньому обсязі, пацієнти заперечують це і вдаються до різного роду інформаційних джерел (в першу чергу, до засобів масової інформації) та подальшого самолікування. Декларуючи прихильність колегіальної моделі взаємодії лікар-пацієнт, ряд лікарів, в першу чергу, хірургів, на практиці орієнтовані на патерналістську модель взаємодії.
Велика частина того, що говорить пацієнт, є відповіддю на ініціативи лікаря, так що практческі під час обходу пацієнт може задати тільки одне питання. Д. Хак і Ф. Де Боєр відзначають, що велика кількість операцій і недолік часу формують «анатомічний» підхід до хворого і не сприяють встановленню контакту. У той же час лікарі амбулаторно-поліклінічних установ, в силу короткочасності амбулаторного прийому, схильні до автоматичної роботі, що також не сприяє створенню контакту між лікарем і пацієнтом.
Керівництва по менеджменту стверджують, що ефективність комунікаційного процесу при міжособистісних комунікаціях визначається цілою низкою чинників, серед яких основними є наступні.
- Неякісна зворотний зв'язок. вчасно усунути неточності, які виникли в розумінні переданої інформації з вини відмінностей у сприйнятті, семантичних неточностей або невірно тлумачить невербальної символіки, усувається при якісної зворотного зв'язку. Неякісна зворотний зв'язок призводить до порушення міжособистісних комунікацій.
- Погане слухання. Втрата комунікаційного контакту між лікарем і пацієнтом нерідко відбувається через перенесення бесіди в професійне, не зрозуміле хворому простір. Так, Г. Ніжхоф, викладаючи подібні моменти, наводить приклад, як пацієнт емоційно описує своє захворювання, а лікар, швидко визначивши, що сталося з пацієнтом, просто констатує діагноз або вимовляє конкретний медичний термін. В результаті пацієнт як би втрачає зв'язок з тим, про що він говорить, і перетворюється в стороннього спостерігача.
Виділяють три типи манери слухання:
- уважний слухач, який правильно оцінює ситуацію, створює атмосферу бесіди, має в своєму розпорядженні співрозмовника до висловлення;
- пасивний слухач, зовнішнє і внутрішнє безчестя якого до бесіди викликає у співрозмовника апатію і небажання продовжувати спілкування;
- агресивний слухач, вербально і невербально сприяє появі у співрозмовника відповідної агресивної реакції.
Кіт Дейвіс призводить десять правил-настанов з мистецтва ефективно слухати, успішно використовуються в практиці менеджменту:
- перестаньте говорити;
- допоможіть говорить розкріпачитися;
- покажіть, хто говорить, що Ви готові слухати;
- усуньте дратівливі моменти;
- співпереживайте говорить;
- будьте терплячі, не економте час;
- стримуйте свій характер;
- не допускайте суперечок або критики;
- задавайте питання;
- перестаньте говорити.
Комунікаційне взаємодія лікаря і пацієнта регулюється деонтологическим кодексом, який передбачає наступні правила.
- Вступаючи у взаємодію з пацієнтом, лікар повинен залишити за порогом всі свої особисті тривоги і переживання, симпатії і антипатії, політичні, релігійні, національні погляди і переконання, нетерпимість і шкідливі для справи риси характеру (гидливість, зарозумілість і ін.).
- Лікар повинен завжди співчувати пацієнтові.
- Лікар не має права на вороже ставлення до хворих.
- Лікар повинен бути щиро уважний і терпимий.
- Лікар не повинен втрачати надію на одужання хворого і не має права позбавляти хворого надії на зцілення.
- Лікар повинен підтримувати оптимістичний настрій хворого.
- Лікар повинен викликати довіру у пацієнта.
- Лікар повинен бути поблажливий до дивацтв, переконанням, забобонам, віруваннями пацієнта.
- Особливу увагу необхідно приділяти літнім, і особливо - одиноким хворим.
- Особливі вимоги пред'являє професія до гінекологів, педіатрів, що стоять біля витоків життя, онкологів та іншим фахівцям, нерідко стикаються зі смертю.
- Щодо взаємин лікаря і хворого дитини медична етика стверджує необхідність враховувати особливості дитячої психіки, що неможливо без знань дитячої психології і основ педагогіки дитячого віку.
12. Лікар повинен ясно, чітко і грамотно викладати свої думки.
У спілкуванні з пацієнтом важливий облік не тільки факторів, що забезпечують успіх міжособистісних комунікацій, а й дотримання деяких інших особливостей:
Спілкування лікаря і пацієнта має бути не просто передачею інформації, а здійснюватися в ім'я вироблення взаєморозуміння і згоди з приводу лікувальної тактики. Тільки при довірчому спілкуванні лікаря і пацієнта можлива чітка зворотний зв'язок пацієнт-лікар.