У багатьох країнах світу проводяться пошуки найбільш технічно простих і безпечних оперативних втручань, які могли б бути виконані за максимально короткий час лікарем будь-якої спеціальності при механічному закриття дихальних шляхів людини. Адже трахеотомія все таки небезпечна для життя людини. Лікар, виконуючи таку операцію вперше, в примітивних умовах, без помічників, може не впоратися з хворим, який метається в нападах асфіксії, що призведе до його загибелі.
Конікотомія (коніотомія, крікотіреотомія) повинна використовуватися при серцево-легеневої реанімації як метод термінового відновлення прохідності дихальних шляхів. Показанням для коникотомии є механічна асфіксія, алергічні реакції (анафілактичний шок. Набряк Квінке), тобто закриття дихальних шляхів різної етіології, що виникають на рівні голосової щілини або вище. Неможливість здійснення інтубації трахеї і наявність повного перекриття в області гортані і вище вимагають негайного розкриття перстнещітовідной (персневидно) зв'язки.
При коникотомии розсікають НЕ перстнеподібний (cricoid) і не щитовидний (thymid) хрящі, а розташовану між ними зв'язку (ligamentum cricothyroideum). Цей зв'язок двох посад, яку лікарі частіше називають мембраною, складається з еластичних волокон, які як раз і набрякають і призводять до хірургічного втручання саме в цій області.
Основні хрящі і зв'язки гортані
А - верхній ріг щитовидного хряща;
Б - ліва платівка щитовидного хряща;
В - нижній ріг щитовидного хряща;
Г - дуга перстневидного хряща гортані;
Д - хрящі трахеї;
Е - перстневидного зв'язка (мембрана).
Така маніпуляція, на жаль, не має достатньо широкого поширення в клінічній практиці, хоча в ситуації надання ШВЛ вона може виявитися незамінною.
техніка коникотомии
Для виконання коникотомии потрібно всього кілька десятків секунд, тоді як для трахеотомії потрібні хвилини, причому, після спеціальних інтенсивних тренувань.
Перстневидного мембрана розташована між нижнім краєм щитовидного і верхнім - перстневидного хрящів гортані. Між нею і шкірою є незначний шар м'язових волокон, де відсутні великі судини і нерви, за винятком перстнещітовідной артерій. Знайти мембрану досить легко. Якщо брати за орієнтир верхню вирізку щитовидного хряща, то спускаючись по середньої лінії, натрапимо на невелику западину між передньою дугою перстневидного хряща і нижнім краєм щитовидного. Це і є перстневидного мембрана. У жінок і дітей щитовидний хрящ може контуріровани гірше, ніж перстнеподібний. Тоді, просуваючи палець вгору по середній лінії від яремної вирізки грудини, знаходимо виступає перстнеподібний хрящ, а вище над ним - мембрана. Голосові зв'язки розташовані над мембраною, а тому при коникотомии вони зазвичай не пошкоджуються.
техніка операції
Положення голови - максимальне відкидання назад; нижня щелепа піднята; підлопаткові ділянки впираються на валик висотою 10-15 см. Великим і середнім пальцем лікар фіксує гортань за бічні поверхні щитовидного хряща, а вказівним визначає мембрану. За нігтя вказівного пальця, Торки його тупим ребром скальпеля, лезо направляють поперечно до шкіри. Проводять проколювання шкіри близько 1.5 см і підлеглих тканин до моменту розкриття-проштовхування (провалювання) інструменту в гортань.
Операція виконується технічно просто, незалежно від стану хворого і його конституційних особливостей (коротка шия, велика кількість жирової клітковини і т.д.), адже перстневидного мембрана розташовується майже на поверхні і легко пальпується через шкіру. Оскільки мембрана витягнута в поперечному напрямку, а її вертикальний розмір досягає всього декількох міліметрів, перетин слід робити поперечним, тобто проводити поперечну коникотомию (рис. 1, А, Б).
Небезпека поранення задньої стінки при цьому практично відсутня, оскільки, на відміну від трахеї, перстнеподібний хрящ при розгинанні голови не сплющується і його найбільш масивна і міцна частина - друк - знаходиться на тильній стінці. Після вилучення скальпеля краю рани розширюють будь-яким інструментом - браншамі пінцета, ручкою скальпеля, кровоспинну зажимом тощо. Тоді крізь отвір в гортань вводять пластикову або металеву трубку, що завжди є під рукою лікаря.
Мал. 1 - техніка коникотомии
А - напрямок розтину персневидно зв'язки (мембрани);
Б - визначення місця проколу;
В і Г - правильне і неправильне напрямки інструменту;
Д - пункційна коникотомия.
Для виконання коникотомии дорослим пацієнтам лікар R. J. Melker (госпіталь Флорида, США) запропонував обладнання, вироблене фірмою Cook Crit. САRЕ (рис. 2). До його складу входять:
- шприц 5 мл
- голка для пункції трахеї
- провідник
- скальпель
- пристрій Мелькер (гострий розширювач і накладена на нього канюля з закінченням для дихання, що дозволяє проводити механічну вентиляцію легенів)
Мал. 2 - сучасний прилад для проведення коніотоміі доктора Мелькер
Маніпуляція виконується двома етапами в випадках надання невідкладної допомоги хворому.
- Етап I. Чи не є обов'язковим. Класична трахеотомічну позиція пацієнта: крікотіреотомія можна здійснити навіть у хворого з травмою шийного відділу хребта, відповідно забезпечивши тількистабілізацію його голови і шиї.
Перш за все необхідно пальпаторно ідентифікувати щитовидний, а також перстнеподібний хрящі. По середній лінії між ними встромляє скальпель, який викликає надріз шкіри і підшкірної клітковини на власну ширину. - Етап II. Голка для пункції трахеї з'єднується зі шприцом, заповненим фізіологічним розчином. Отже лікар вводить її під кутом 45 ° в рану; направляючи внутрішньотрахеальне кінець голки, потягує поршень на себе. Поява бульбашок повітря вказує на правильну локалізацію закінчення канюлі.
Коникотомия фірми Rüsch й інші прилади для розтину мембрани
Останнім часом випускаються спеціальні коникотомия (наприклад, німецькою фірмою Rüsch), які значно спрощують процедуру коникотомии. Вони складаються з бритви-жала - для розтину шкіри, троакара для проведення в гортань спеціальної канюлі і самої канюлі. Операція займає 15-30 секунд: інструмент прикладають до області мембрани, проводять конікотом в гортань, де залишають канюлю, конікотом забирають ...
Багато лікарі не розсікають мембрану, а проводять її пункцію за допомогою коротких і товстих голок (типу Дюфо). Їх вводять в мембрану через шкіру, в кількості 3-5 штук (рис. 1, Д). Варто відзначити, що це помітно прискорює надання допомоги потерпілому. Але при цьому сумарна площа просвіту від введених голок залишається меншою, ніж площа від розтину мембрани, а тому не може на тривалий час забезпечувати дихальну функцію хворого.
Ускладнення при коникотомии
Серед ускладнень, які можна спостерігати при виконанні коникотомии, варто відзначити можливість поранення голосових зв'язок. що може призвести до афонії через неправильне просування скальпеля догори. Тому рекомендується направляти різальний інструмент кілька вниз.
Може початися кровотеча з перешийка щитовидної залози при її високому стоянні. Після ліквідації небезпеки асфіксії кров зупиняють, прошиваючи уражені ділянки.
Термінової ситуації вимоги по стерильності дотримуються досить відносно, однак порушувати їх свідомо, звичайно, не варто.
Конікотомія в будь-якому варіанті її виконання є тимчасовим заходом, після якого необхідні інші втручання - трахеотомія або інтубація. Несвоєчасна або некваліфіковано надана медична допомога може мати для хворого летальні наслідки.