НДІ швидкої допомоги імені Н.В. Скліфосовського, Москва
У Московському опіковому центрі НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (керівник - професор С.В. Смирнов) накопичено значний досвід лікування обпалених. Щорічно близько тисячі постраждалих госпіталізується, ще двом тисячам надається кваліфікована амбулаторна допомога.
Опікова травма є найважчою з усіх видів травматизму. викликаючи множинні і тривалі порушення гомеостазу, що призводять до дисфункції органів і систем. Основними завданнями лікування обпалених є збереження життя пацієнтів і відновлення цілісності шкірного покриву. Починаючи зі стадії шоку і до стадії реконвалесценції, хворий потребує інтенсивного комплексному лікуванні, що включає інфузійно-трансфузійної терапії, корекцію катаболічних процесів і імунодепресії, профілактику інфекційних ускладнень і генералізації інфекції. Ці проблеми вимагають спеціального обговорення, але вони тісно пов'язані з питаннями місцевого лікування опікових ран, які є найважливішим джерелом інфекційних ускладнень, перш за все пневмонії і сепсису, які найбільш часто призводять до летальних наслідків.
При поверхневих опіках II ступеня (епідермальних), ІІІА ступеня (субдермальних) і ІІІб ступеня (дермальних) відновлення шкірних покривів і хороший функціональний результат в першу чергу залежать від своєчасно розпочатого і патогенетично обгрунтованого лікування. Лікувальні заходи включають:
• відновлення мікроциркуляції для збереження тканин паранекротіческой зони;
• захист від інфікування і пригнічення росту мікрофлори;
• можливо раннє висічення некротичних тканин;
• стимуляцію процесів регенерації (епітелізації або розвитку грануляційної тканини);
• при дермальних опіках оперативне відновлення шкірного покриву.
Для лікування опікових ран в амбулаторних і стаціонарних умовах методом вибору є повязочний метод. При цьому пов'язка певною мірою охороняє опікову поверхню рани від інфікування, утримує на рані лікарські препарати, здатна всмоктувати ранові відокремлюване. Вибір лікарських засобів визначається глибиною опіку, стадією перебігу ранового процесу, характером інфікованості рани.
Кожна лікарська форма (мазі, розчини) має свої показання до застосування. По впливу на рановий процес при опіках монокомпонентні препарати можна розділити на наступні групи:
• антимікробної дії. містять антибіотики, антисептики, сульфаніламіди (мазі линкомициновую, тетрациклінова, синтоміцинова, фураціліновая, диоксидиновая, дермазин і т.д .; розчини хлоргексидину, фурациліну, йодопірона, борної кислоти, калію перманганату, натрію гіпохлориту);
• протизапальної дії. містять гормональні препарати (мазі фторокорт, локакортен, преднізолон та ін.);
• протеолітичного і кератолітичну дії (саліцилова мазь, профезім, іруксол і ін.);
• стимулюють регенерацію (мазі метілураціловая, солкосерил);
• местниеобезболівающіесредства (тримекаин, лідокаїн).
Найважливішим ланкою місцевого лікування є вплив на мікрофлору. Опікова рана потребує антибактеріальної терапії з моменту виникнення до повного її закриття, оскільки колонізація мікроорганізмами з розвитком гнійного запалення призводить до важкої інтоксикації, перешкоджає загоєнню епідермальних і субдермальних опіків, веде до поглиблення опікових ран, лизису і відторгнення аутодермотрансплантатов, служить джерелом генералізації інфекції.
За даними лабораторії бактеріології, епідеміології і антибіотикотерапії НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського (кер. - д.м.н. Д.Д. Меньшиков), виділення опікових ран найбільш часто містить стафілококи (майже в 75% випадків), дещо рідше - синьогнійну паличку (близько 50%) і значно рідше інші мікроорганізми (рис . 1). Формування в ранах асоціацій мікроорганізмів, що володіють різною чутливістю або резистентністю до антибактеріальних препаратів, значно ускладнює вибір лікарських засобів для місцевого лікування опікових ран.
Мал. 1. Мікроорганізми, що висіваються з опікових ран
При вирішенні питання про застосування тієї чи іншої мазі враховується не тільки чутливість мікрофлори до антимікробному препарату, а й характер мазевої основи. Мазі на жировій основі (фураціліновая, Вишневського) не володіють осмотической активністю, не здатні дренувати рану, а навпаки, створюють так званий «парниковий ефект». Накладення пов'язок з мазями на жировій основі показано в запально-регенераторної і регенераторної фазах перебігу раневого процесу, коли немає рясного гнійного відокремлюваного і необхідно захистити епітелізіруется або гранулюючу поверхню рани. Виняток становлять опіки кистей, коли «парниковий ефект» необхідний для збереження і захисту від висихання тканин паранекротіческой зони і близько розташованих рухомих структур пальців і тилу кисті. Цей «парниковий ефект» можна підкріпити накладенням на пов'язку целофановий пакет.
Помилковим є накладення пов'язок на жировій основі в дегенеративної, дегенеративно-запальної і запальної фазах перебігу при рясному ранової виділеннями. Це призводить до порушення відтоку, викликає посилення всіх ознак інтоксикації, погіршує загальний стан хворого.
В даний час широкого поширення набули мазі на поліетіленгліколевой (ПЕГ) основі. яка має високу осмотичної активністю, добре вивільняє антибактеріальні препарати, адсорбує мікробні і тканинні токсини, які не прісихает до рани. Мазі на ПЕГ вигідно застосовувати при наявності залишків некротичних тканин і рясному ранової виділеннями, тобто в дегенеративної, дегенеративно-запальної, запальної і навіть запально-регенераторної фазах перебігу ранового процесу. Одним з таких препаратів є вітчизняна полікомпонентних мазь Левосин. яка забезпечує різнобічний вплив на рановий процес. Що входять до складу мазі антибіотик широкого спектру дії левоміцетин, що порушує синтез білків мікробних клітин, і сульфаніламідний препарат тривалої дії сульфадиметоксин пригнічують ріст значної частини спектра бактерій, що колонізують опікові рани. Що міститься в мазі анестетик тримекаин викликає тривалу анестезію, що вигідно відрізняє Левосин від більшості інших мазей, в тому числі від мазі Левомеколь, також містить левоміцетин. Крім того, до складу мазі Левосин входить метилурацил, який має анаболічну активність, прискорює клітинну регенерацію і загоєння ран, стимулює клітинні і гуморальні фактори захисту, має протизапальну дію. Нарешті, водорозчинна основа мазі - поліетиленоксид, володіючи осмотическим ефектом, адсорбує мікробні і тканинні токсини. Ефективні також диоксидиновая і хінозолоновая мазі, Мафенід.
Мазі на емульсійної основі (лініменти синтоміцину та стрептоциду, креми дермазин, фламазін і ін.) Містять значну кількість води і не мають сорбційною здатністю. Їх доцільно застосовувати при опіках II ступеня у всіх фазах перебігу раневого процесу, при опіках IIIА ступеня - в регенераторной фазі. Підсумовуючи вищевикладене, наводимо алгоритм місцевого лікування опіків (табл. 1).
Консервативний повязочний метод лікування при опіках II- IIIА ступеня є основним, при цьому терміни епітелізації складають в середньому 14-21 діб. При опіках ІІІБ ступеня повязочний метод є допоміжним, забезпечуючи підготовку до оперативного лікування - некректомії і аутодермопластики. У цих випадках строки лікування і відновлення шкірного покриву залежать від загальної площі ураження і площі глибоких опіків і, як правило, перевищують 30 діб.
Мазь на поліетіленгліколевой основі -
Левосин (торгова назва)