Консервативне лікування травм нирок. принципи
Консервативна тактика добре зарекомендувала себе при багатьох урологічних пошкодженнях, однак триває полеміка щодо вибору оперативної або консервативної тактики при окремих типах пошкоджень сечостатевих органів. Останні огляди результатів надання допомоги урологічним пацієнтам з ретельним урахуванням рівня доказовості виявили явну недостатність перспективних досліджень високого рівня доказовості.
Порівняно недавні роботи по точної класифікації урогенітальних ушкоджень, а також недостатня кількість катамнестичних даних залишають безліч питань щодо вибору оптимальної лікувальної тактики щодо розглянутих травм.
Давно загальновизнано, що малі пошкодження нирок досить ефективно лікуються консервативними методами. При ударах і подкапсульних гематомах зазвичай прийнята вичікувальна тактика, і тільки в окремих випадках подібних травм можуть знадобитися хірургічні або інші втручання. Малі пошкодження вирішуються спонтанно, за винятком окремих випадків, які в основному пов'язані з неглибокими розривами паренхіми. Залежно від установок установи та власного практичного досвіду, деякі хірурги, які займаються питаннями урологічної травми, можуть обмежити оперативне лікування ренальних ушкоджень випадками нестабільної гемодинаміки, зазвичай без урахування даних візуалізації. Прихильники іншого доходу вважають показанням до операції ушкодження, які оцінюються як важкі і можуть привести до збільшення частоти посттравматичних ускладнень при їх консервативному лікуванні.
McAninch і Carroll запропонували в якості абсолютних показань до хірургічного обстеження нирок прийняти нестабільність гемодинаміки, що триває кровотеча з необхідністю масивної трансфузії, виявлену при лапаротомії пульсуючу або наростаючу гематому, а також відрив судинної ніжки. Серед відносних показань розглядалися травми, що відносяться до тяжких, велика паранефральная гематома, наявність сечового затека, деваскулярізація великих за площею ділянок паренхіми і виявлене в операційній при лапаротомії недооцінене за ступенем тяжкості ушкодження.
Прихильники консервативної тактики вважають, що при багатьох важких ушкодженнях можливо лікування без оперативного втручання, а ускладнення часто можуть бути усунені нехірургічними способами (черезшкірне дренування, установка стента, ангіографічна емболізація) і що часто записуються нирки вище в тих випадках, в яких вдається уникнути відкритого дослідження нирок. З точки зору представників цієї школи, єдиним критерієм (за невеликим винятком), на підставі якого має прийматися рішення про термінове хірургічне втручання, є нестабільна гемодинаміка, а не ступінь пошкодження або виявлені методами діагностичної візуалізації порушення.
Представники іншого, більш активного хірургічного напряму, вважають, що важкі ушкодження нирок чреваті неприпустимо високою частотою ускладнень, а при появі ці ускладнення підвищують ймовірність нефректомії і розвитку незворотних патологічних змін нирок, яким можна запобігти при іншому, відмінному від їх опонентів підході до значної травми. Свою позицію вони обґрунтовують тим, що рано розпочате відкрите обстеження нирок дає переваги у вигляді своєчасної хірургічної обробки рани з видаленням нежиттєздатних тканин, остаточного гемостазу, відновлення цілісності збиральної системи і раннього адекватного дренування. При такому підході ризик розвитку посттравматичних інфекційних ускладнень, Урін і кровотеч буде зведений до мінімуму. Щоб спростити процес прийняття рішення, були запропоновані абсолютні та відносні показання до хірургічного обстеження нирок.
Чи не всіма визнана необхідність оперативного лікування окремих видів ушкоджень, а саме закритих відривних і проникаючих ушкоджень судинної ніжки, травм V типу за класифікацією AAST і відриву сечовивідних-лоханочного сегмента або повного форнікальний відриву. Що стосується пошкоджень V типу, то в окремих клінічних спостереженнях повідомлялося про можливість їх консервативного лікування. Проте, як показує більшість досліджень такі травми в 90-100% випадків закінчуються ургентної Нефректомія.
Узагальнюючи, можна зробити висновок про те, що не рекомендується робити спроб консервативного лікування тих пошкоджень, відповідність яких V типу ренальної травми не викликає сумнівів, і що такі спроби можуть становити реальну небезпеку для потерпілого.
До хірургічних також відносять ті випадки триваючого вираженої кровотечі, коли ангіографія не розглядається в якості лікувальної процедури, недоступна або не вирішила проблему. Крім того, при неминучою за іншими свідченнями лапаротомії супутні проникаючі пошкодження нирок рекомендують лікувати оперативним способом, особливо в тих випадках, коли до операції оцінка ступеня їх тяжкості не проводилася або була неповною.
Якщо прийнято рішення на користь консервативного лікування великих пошкоджень нирок, то слід керуватися декількома основними правилами. У подібних пацієнтів може спостерігатися тривалий кровотеча, або активна кровотеча може початися в більш пізньому періоді, тому спостереження за постраждалими необхідно проводити в інтенсивному блоці хірургічного відділення. За час спостереження в обов'язковому порядку повторюють абдомінальні і лабораторні дослідження, включаючи визначення вмісту гемоглобіну і електролітів.
Перші 24-48 годин постійно повинна бути напоготові пройшла типування і перевірена на індивідуальну сумісність донорська кров. Гемоглобін пацієнта слід підтримувати на такому рівні, щоб його різке падіння від відновився кровотечі не привело до катастрофічних наслідків. Необхідно звернути особливу увагу на розміри гематоми, виявлені на початковому етапі під час діагностичної візуалізації. Великі гематоми припускають кровотеча з великих внутрішньонирковий судин, і тому вони, швидше за все, вказують на ті клінічні випадки, в яких ризик триваючого кровотечі вище.
Не слід обмежувати переливання крові пацієнтам похилого віку або мають серцево-судинні захворювання, так як вони можуть не перенести раптову велику крововтрату. В процесі консервативного лікування пошкоджень високого ризику бажано через 48-96 годин повторити дослідження з використанням методів додаткової візуалізації. Це дозволяє рано діагностувати такі ускладнення як наростаюча паранефральная гематома, формування уріноми або ішемічне ураження паренхіми. Своєчасно розпізнане несприятливий розвиток подій дає час для лікування виниклих ускладнень перш, ніж до них приєднаються сепсис, азотемія або важка анемія.
Загальноприйнято при консервативному веденні великих пошкоджень нирок призначати на певний проміжок часу строгий постільний режим, хоча дані, що обгрунтовують подібну практику, не такі численні. І все ж такий підхід представляється доцільним. Постільний режим призначають на термін від 24 до 72 годин або до усунення вираженої гематурії. Надалі обережно і під лікарським наглядом налагоджується амбулаторний режим. Якщо результат консервативного лікування виявився позитивним, то рекомендують уникати фізичного навантаження до тих пір, поки контрольне візуалізується дослідження не підтвердить повного лікування.
Пошкодження гілок ниркової артерії внаслідок закритої травми, що супроводжуються сегментарної деваскулярізаціей без розриву речовини нирки, можна лікувати консервативно, з низькою частотою ускладнень.
Серед проникаючих ушкоджень нирок в основному переважають ті, що пов'язані з травмою інших, що не відносяться до сечостатевій системі, органів. У більшості таких випадків потрібно лапаротомія, при цьому передопераційне обстеження з використанням візуалізуючих технологій можна в рівній мірі як проводити, так і не проводити. Питання про доцільність призначення візуалізуючих методів дослідження при подібній (підозрюваної) ниркової травмі, розглянуто нижче в розділі «Оперативне лікування типових урогенітальних ушкоджень». У тих випадках, коли хірург-травматолог не бачить явних показань до операції, а проникаюча травма нирки імовірна, вибір між оперативним і консервативним лікуванням належить робити уролога, виходячи з об'єктивного стану потерпілого і, що краще, з даних спіральної КТ з контрастним підсиленням.
Незважаючи на те, що тупа або проникаюча травма надниркової залози зустрічається рідко, вона, тим не менш, заслуговує згадки. При гематомі надниркової залози, що не приводить до збільшення органу, проводиться консервативне лікування, так само як і при пошкодженнях інших паренхіматозних органів. Стандартним підходом при колото-різаних або вогнепальних пораненнях в тих випадках, коли напрямок ранового каналу вказує на пошкодження надниркової залози, є відкрита ревізія і накладення гемостатических швів, або виконання адреналектоміі при великому руйнуванні тканин. Кровопостачання надниркової залози здійснюється з кількох джерел, тому його травматична деваскулярізація трапляється рідко.