Траханье Максим Андрійович
Патогенез алергічного контактного дерматиту
5. Який патогенез алергічного КД (АКД)?
АКД відноситься до IV типу алергічних реакцій - гіперчутливості уповільненого типу. Гаптен (антиген з низькою (500-1000) молекулярної масою), потрапляючи на шкіру, утворює гаптен-носій білковий комплекс, який зв'язується епідермальними клітинами Лангерганса і в якості повного антигену представляється Т-хелперів, що завершується викидом різних медіаторів. В подальшому Т- клітини потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли і продукують специфічні клітини пам'яті і Т-ефектори, які циркулюють в крові. Цей процес займає 5-21 день. При повторному контакті зі специфічним антигеном відбувається проліферація активованих Т-лімфоцитів, виділення медіаторів і міграція цитотоксичних Т- клітин, що супроводжується розвитком екзематозною запальної шкірної реакції в місці контакту. Ця фаза триває 48-72 ч. Багато алергени є подразниками, тому нерідко спочатку розвивається подразнення шкіри, яке посилює абсорбцію алергену. На відміну від подразників, алерген володіє відносно низькою концентрацією, яка може бути достатньою, щоб викликати запальну реакцію.
6. Виділяють чи підтипи АКД?
АКД поділяють на гострий і хронічний. Гострий АКД характеризується еритемою, набряком, везикулами і свербінням. Поразки шкіри часто виходять за межі зони контакту і стають генералізованими. Класичний приклад АКД - дерматит від отруйного плюща. Хронічний АКД проявляється сверблячкою, еритемою, лущенням, лихенификацией, частково - екскоріаціями. Він дуже нагадує ІКД.
7. Чи можуть розвиватися уртикарний реакції при контакті з речовиною?
8. Як діагностувати контактну кропив'янку?
Для діагностики контактної кропив'янки зазвичай застосовується голчастий тест, що полягає в нанесенні на шкіру невеликої кількості алергену і проколу її голкою. Поява пухиря протягом 15-20 хв означає позитивний результат.
Діагностика контактного дерматиту
16. Як проводиться диференціальна діагностика КД?
КД, виявляється лущенням, еритемою, лихенификацией і / або везикулами, відноситься до групи екзематозних дерматозів. КД слід диференціювати від атопічного дерматиту, нуммулярная екземи, нейродерміту, себорейного дерматиту, фотодерматозов, дерматофитий, медикаментозних висипань і дисгидротической екземи (помфолікс). Діагноз КД встановлюється на підставі ретельно зібраного анамнезу, що містить відомості про попередні дерматозах, застосуванні медикаментів, впливі на шкіру агентів зовнішнього середовища, локалізації та перебігу висипань, даних клаптикового тесту і тесту з їдким калієм.
17. Чи є свербіж діагностичною ознакою КД?
Ні, свербіж - це неспецифічний симптом, що зустрічається при багатьох дерматозах, в т. Ч. При АКД і ІКД. Відчуття печіння більш властиво ІКД.
18. Який алерген визначається найбільш часто при звичайному обстеженні?
Нікель, що входить до складу ювелірних виробів. У США сенсітізірованних до нікелю приблизно 5,8% населення, а за даними, отриманим при проведенні клаптикового тесту -10%. Високий рівень алергізації до нікелю пов'язаний з носінням вушних сережок, тому цей тип алергії більш поширений серед жінок.
19. Чи є нікель найпоширенішим алергеном?
Ні. Отруйний плющ - найпоширеніший алерген IV типу; до нього чутливі приблизно 50-70% населення.
20. Якщо заміна косметичного засобу для шкіри призвела до зникнення висипу у хворого, чи означає це, що попереднє засіб не було причиною висипу?
Зовсім необов'язково. Багато косметичних засобів містять одні й ті ж алергени (зазвичай одоратори і консерванти). Більш того, в них можуть бути присутніми речовини, що викликають перехресні реакції, що ускладнює ситуацію. Наприклад, якщо у пацієнта алергія на місцевий анестетик бензокаин, йому слід відмовитися від застосування сонцезахисних кремів, що містять р-аминобензойную кислоту. Обидві речовини відносяться до групи р-аминосоединений і викликають перехресну реакцію.
21. Чи може розвинутися АКД на медикаментозні засоби?
До 5% хворих на хронічну екзему відзначають підвищену чутливість до місцевих кортикостероїдним препаратів (як до самого стероїду, так і до інгредієнтів, що входять до складу лікарської форми). Можлива реакція на зволожуючі препарати; в цих випадках аллегреш ми можуть бути ароматизирующие і оберігають (консерванти) речовини. У хворих дерматитом на тлі венозного стазу підвищений ризик розвитку АКД на місцеві агенти. Висока чутливість (АКД відзначається у 50% пацієнтів) обумовлена порушеннями бар'єрної функції шкіри внаслідок запалення, що призводить до підвищеної абсорбції алергенів і подразників.
22. Яка частота виникнення контактного дерматиту у хворих атоническим дерматитом?
У хворих атоническим дерматитом відзначається відносна Т-клітинна недостатність (яка веде до розвитку герпесної інфекції та бородавок), що передбачає рідкісне виникнення у них АКД. Деякі фахівці вважають, що у пацієнтів з атоническим дерматитом підвищена чутливість, оскільки велика кількість алергенів абсорбується через запалену шкіру. Ймовірно, у хворих атоническим дерматитом АКД розвивається не рідше, ніж у здорових осіб, але ризик появи ІКД вище в зв'язку з великим трансепідермальних виділенням води. Пацієнти з атоническим дерматитом і хронічними дерматитами повинні уникати контакту з речовинами, що сприяють розвитку АКД: неоміцином, ароматизирующими засобами, бензокаїном і продуктами, що містять кватерній (Довисил). У разі приєднання АДК до хронічного дерматиту діагноз і лікування ускладнені.
23. Як лікувати КД?
У хворих АКД необхідно виявити за допомогою клаптикового тесту алерген і повністю виключити з ним контакт. Пацієнт повинен знати джерела алергенів і перехресних агентів. При ІКД необхідно виключити контакт з максимально великим числом подразників. Контакт з водою, яка висушує шкіру і викликає утворення тріщин, необхідно звести до мінімуму. Слід проводити зволожують шкіру процедури, захищати кисті рукавичками. Системні стероїди застосовуються тільки в крайніх випадках, компреси - при наявності везикул. При хронічному перебігу захворювання основу лікування складають місцеві кортикостероїди достатньої потенції і зволожувачі.
Поширеність контактних дерматитів
1. Яка поширеність контактних дерматитів (КД)?
Щорічно в США близько 5,7 млн осіб звертаються до лікаря з приводу КД. Таким чином, це одне з найпоширеніших шкірних захворювань.
2. Назвіть 2 типу КД, що розрізняються патогенетично.
КД відноситься до запальних реакцій шкіри, що розвиваються у відповідь на безпосередній вплив агентів зовнішнього середовища. Залежно від механізму реакції виділяють неіммунологіческімі (внаслідок подразнення) КД і імунологічний алергічний КД. Перший варіант КД зустрічається в 80% випадків, другий - в 20%.
3. Як подразники викликають КД?
Більше 2800 речовин ідентифіковані як контактні алергени, але практично будь-яка речовина за певних обставин може стати подразником, в тому числі і алергени. Надійного тесту для визначення подразника немає. Діагноз грунтується на анамнезі і клінічній картині. Подразники надають прямий токсичний шкідливу дію на шкіру. Подразнюючу речовина здатна викликати запальну реакцію шкіри практично у будь-якої людини при відповідній концентрації і тривалості контакту. Шкірна реакція залежить від фізичних або хімічних властивостей речовини, концентрації, тривалості експозиції; мають також значення вік пацієнта, місце контакту, наявність дерматиту, генетична схильність і фактори зовнішнього середовища - вологість і температура.
4. Назвіть 2 підтипу іррітантних КД (ІКД) і опишіть їх.
ІКД поділяють на гострий токсичний і кумулятивний. Гострий токсичний КД розвивається в результаті впливу сильних хімічних речовин, таких як кислота або луг, що викликають еритему, везикули, бульбашки або деструкцію шкіри. Реакція розвивається через кілька хвилин або годин в місцях найбільшого контакту. Пошкодження має чіткі межі. У більшості випадків відбувається швидке вирішення патологічного процесу після припинення дії подразника. Хронічні кумулятивні реакції - більш поширений тип ІКД. Вони обумовлені тривалим впливом слабких подразників (мило, шампунь). Дані дерматити можуть розвиватися протягом декількох тижнів, місяців і навіть років і характеризуються еритемою, лущенням, тріщинами, свербежем, лихенификация, нечіткими кордонами.
Локалізація контактних дерматитів
9. Чому так важлива локалізація КД?
Локалізація допомагає виявити алерген. Наприклад, екзематозний дерматит дорсальної поверхні стоп з великою ймовірністю свідчить про реакцію на шкіру взуття.
Локалізація КД і передбачуваний алерген
Локалізація Передбачуваний алерген
Повіки Лак для нігтів, туш (фарба) для очей, аероалергени
Мочки вух Металеві прикраси
Лоб, край волосистої частини голови Фарба для волосся
Особа Косметика, аероалергени
Пахвова область Дезодоранти
Кисті Рукавички, професійні шкідливості
Талія Еластичні тканини
Тильна поверхня стоп Взуття
10. Перерахуйте три основні неправильні уявлення про локалізацію КД.
I. Дерматит повинен бути двостороннім при двосторонньому впливі алергену (наприклад, взуття та рукавички). У більшості випадків контактні реакції неоднорідні і мають не однаковий ступінь вираженості у всіх місцях контакту.
II. Висип при КД розвивається в місці максимального контакту. Алергени часто потрапляють на віддалені ділянки від місця основного зіткнення. Наприклад, лак для нігтів може бути занесений на повіки пальцями.
III. КД не дивує долоні і підошви через товстого рогового шару. Незважаючи на те що найбільш часто вражаються повіки, обличчя і геніталії, можливість розвитку КД необхідно враховувати при диференціальної діагностики екзематозних дерматитів долонь і підошов.
11. Як проводиться клаптевий тест?
Клаптевий тест проводиться для діагностики АКД і з метою диференціювання АКД від ІКД, т. К. Клінічно і гістологічно АКД і ІКД невиразні. Найбільш широко використовується камера Фінна. Невелика кількість алергену поміщається в алюмінієві лунки, укріплені на паперовій стрічці. Стрічка прикріплюється до верхньої частини спини на 48 год, а потім віддаляється, і проводиться перше "читання" результатів. Оскільки алергічні реакції відстрочені, подальша оцінка проводиться також через 72,96 год і навіть через 1 тиждень після накладення потенційних алергенів. Класичний позитивний алергічний клаптевий тест характеризується еритемою, набряком, згрупованими бульбашками, що виявляються після видалення алергенів або через 2-7 днів. Можливі реакції на подразники у вигляді лущення, пустул, фолікулярних елементів, які швидко проходять після видалення стрічки.
Аплікаційний і клаптевий тести
12. Які речовини використовуються при проведенні стандартного клаптикового тесту?
Зазвичай застосовуються стандартні панелі, до складу яких входять 20 алергенів. Однак при цьому виявляється чутливість тільки до 75-80% найбільш поширених алергенів.
Часто потрібні додаткові тести зі спеціальними антигенами. Тестування проводиться тільки з відомими речовинами в загальноприйнятих концентраціях.
Бензокаїн 5% Місцеві анестетики
Сульфат нікелю 2,5% Металеві прикраси
Біхромат калію 0,25% Шкіра, цемент
Неоміцину сульфат 20% Місцеві антибіотики
р-фенілендіамін 1% Фарба для волосся
Етилендиамін 1% Зовнішні засоби
Ціннамальдегід 1% Косметика
Бальзам перуанський 25% Косметика, медикаменти
Формальдегід 1% Презервативи, вироби з тканини
Кватерній-15 2% Косметика
Ланолін спиртової 30% Зовнішні засоби
Епоксидна смола 1% Клеї, пластики
p-tert-бутилфенол-формальдегідні смола 1% Клеї
Колофон 2% Адгезиви
Меркаптобензотіазолін 1% Гума, фунгіцидні засоби
Карбамікс 3% Гума, фунгіцидні засоби
Тіраммікс 1% Гума, фунгіцидні засоби
Меркаптомікс 1% Гума, фунгіцидні засоби
Чорна гума 0,6% Чорна гума
13. Чи правда, що досвідчений лікар не потребує проведення клаптикового тесту?
Багато клініцисти впевнені в тому, що ретельно зібраного анамнезу та огляду досить для діагностики АКД. На їхню думку, клаптевий тест необов'язковий, т. К. АКД і ІКД можна розрізнити по клінічній картині. Результати досліджень, проте, свідчать про те, що лікарі часто помиляються при визначенні причини (алерген або подразник) КД. Встановлено, що навіть досвідчені дерматологи правильно виявляють алерген тільки в 50% випадків. Постановка клаптикового тесту - єдиний метод, що дозволяє розрізнити АКД і ІКД.
14. Що таке "роздратована спина"? "Роздратована спина", або синдром "збудженої" шкіри, зустрічається при різко позитивному клаптиків тесті, що приводить до підвищення чутливості всієї шкіри і позитивним реакціям на всіх ділянках (див. Малюнок). У цих випадках слід через деякий час провести повторне тестування, оскільки результати можуть бути хибнопозитивними. Механізм цієї реакції неясний; найбільш часто вона розвивається на нікель і хром.
15. Що таке повторний відкритий аплікаційний тест (ПОАТ)?
Цей тест застосовується в тих випадках, коли клаптевий тест негативний, однак дуже багато клінічних даних, які говорять про наявність АКД. Необхідно пам'ятати, що клаптевий тест - це одномоментний оклюзійний тест, який не завжди вловлює агент, діючий на шкіру щодня в низьких концентраціях. При проведенні ПОАТ передбачуваний алерген наноситься на передпліччя два рази в день протягом 1 тижня. Позитивний тест проявляється локалізованим дерматитом.