Існує безліч причин, за якими ненадійна контрацепція може мати важкі наслідки для здоров'я і навіть життя жінок старших вікових груп. Під час вагітності у них нерідко розвивається артеріальна гіпертензія, гестоз або діабет вагітних, за рахунок соматичної патології ризик материнської смертності у жінок старшого віку в 4 рази вище за таку у жінок 20-30 років. З віком внаслідок генетичних дефектів порушуються процеси імплантації ембріонів, що сприяє мимовільних викиднів в перші тижні вагітності (> 40%). Частота генетичних дефектів, виявлених на стадії, що передує імплантації ембріонів, у жінок старше 40 років може досягати 80 - 85%. Так частота трисомії 21 за даними біопсії хоріона складає 1:10, при проведенні амніоцентезу - 1:20, при народженні - 1:40, в це період зростає також ризик анеуплодіі, а антенатальний скринінг передбачає використання досить інвазивних методів дослідження.
Приблизно в 45% випадків вагітність у жінок 40-50 років закінчується абортом, різко зростає перинатальна смертність, що, безсумнівно, надає на них значне психотравмуючі вплив. У зв'язку з вищесказаним актуальність контрацепції у жінок в пізньому репродуктивному віці не викликає сумнівів.
Репродуктивний статус жінок старших вікових груп
З віком знижується чутливість старіючого яєчника до стимуляції гонадотропінами і число яйцеклітин «хорошого» якості, здатних до запліднення і подальшої імплантації в порожнині матки. Іншим фактором, який вносить свій внесок у зниження фертильності жінок з віком, є зменшення числа статевих зносин. Це може бути пов'язано з погіршенням здоров'я статевих партнерів або диспареунией, що розвивається в результаті сухості слизової піхви на тлі гіпоестрогенії, тривалістю сексуальних відносин, так званим «сексуальним перегоранням. Однак сучасна реальність така, що багато жінок старших вікових груп залишаються сексуально активними, мають більш молодих статевих партнерів, від яких нерідко приховують свій справжній вік. Такі пацієнтки. як правило, зацікавлені в використанні оральних контрацептивів, щоб мати регулярні менструації.
На основі базових фізіологічних до Рітера встановлені прості клінічні правила, яким можна слідувати на практиці:
- більшість жінок 40-55 років з регулярним менструальним циклом слід відносити до мають окремі овуляції;
- овуляції можуть періодично відзначатися аж до настання менопаузи;
- зміни характеристик менструальних циклів (вкорочення, затримки менструацій та ін.) швидше за все, свідчать про те, що вони стають ановуляторними;
- якщо жінка> 50 років, контрацепцію слід продовжити протягом року після останньої менструації;
- якщо жінка <50 лет, контрацепцию следует продолжить в течение 2 лет после последней менструации.
Індивідуальний підхід до вибору контрацепції
Існують кілька груп жінок, які вимагають індивідуального підходу при виборі методу контрацепції.
1-я група. Жінки близько 40 років або трохи старше з передчасною менопаузою за бажанням можуть брати мікродозірованние комбіновані оральні контрацептиви (КОК) до тих пір, поки будуть відповідати клінічним критеріям, при яких їх використання не протипоказане жінкам старше 35 років. Застосування КОК у таких жінок має ряд очевидних переваг:
- вони відчувають себе «нормальними» жінками такого ж віку, оскільки регулярно менструюють;
- адекватний рівень естрогенів забезпечує захист кісткової тканини, що вкрай актуально в разі ранньої менопаузи;
- здійснюється профілактика і лікування вазомоторних, урогенітальних та інших симптомів.
Таким чином, в цій групі жінок КОК призначаються не для контрацепції, а для нормалізації психо-емоційного та фізичного стану і профілактики деяких наслідків естрогенного дефіциту. У таких жінок в ході щорічного візиту до гінеколога слід обговорювати питання про перехід з КОК на ЗГТ, якщо до цієї терапії є показання.
2-я група. Найбільшу трудність для клініциста становлять жінки після 45 років, оскільки часто вже не відповідають вимогам, що пред'являються до пацієнток при призначенні КОК, і при цьому у них на тлі олигоменореи можуть фіксуватися періодичні овуляції. У цих пацієнток часто спостерігаються рясні менструації або дисфункціональні маткові кровотечі, а також погіршується протягом ПМС. якщо ці прояви турбували їх раніше. У таких випадках лікар стоїть перед дилемою буде безпечним продовжити застосування КОК або слід перейти на ЗГТ при тому, що препарати для ЗГТ не пригнічують овуляцію і не знімають симптоми ПМС. У такій ситуації контрацепція повинна бути вбудована в режим ЗГТ протягом певного періоду часу, коли ще можна припустити здатність до зачаття. Великі переваги у таких жінок може мати ВМС-ЛНГ.
4-я група. Існує група жінок, які вже застосовують КОК з метою контрацепції або по ряду причин (наприклад, для контролю менструального циклу при дисфункціональних маткових кровотечах) почали використовувати ЗГТ до настання природної менопаузи, В таких випадках постає два питання, чи настала у неї менопауза і як довго необхідна контрацепція?
В кінцевому рахунку, цілком допустимо продовжити ЗГТ, якщо для цього є показання. Однак пацієнтка повинна розуміти, що в цьому випадку неможливо визначити точні терміни настання менопаузи і слід використовувати бар'єрні методи контрацепції протягом певного періоду часу в залежності від її віку відповідно до клінічних правилам, встановленим на основі базових фізіологічних до Рітера (див. Вище), коли ще не можна виключити здатність до зачаття.
Спірні питання гормональної контрацепції у жінок старшого віку
В останні роки розроблені сучасні препарати з меншою кількістю побічних ефектів і додатковими перевагами крім надійної контрацепції з метою збільшення прийнятності та поліпшення їх переносимості. Це досягає-ся шляхом зменшення доз гір-монов, включення в їх склад прогестагенів з високою селективністю до ре-рецепторами прогестерону. З появою на ринку в останні роки КОК, що містять низькі / ультранизькі дози естрогенів (таких як Джес, логест, Ліндинет, Мерсилон і ін.), Клініцисти почали використовувати їх у здорових некурящих жінок до 40-45 років. Деякі з них є прихильниками призначення КОК, що містять 20 мкг естрогену в комбінації з прогестагенами четвертого покоління, аж до 50 років за умови відсутності у пацієнтки ожиріння, факторів ризику ССЗ, включаючи сімейний або особистий ризик тромбозів, і ретельного спостереження з щорічної оцінкою ризику.
Дійсно, не можна забувати, що крім надійних контрацептивних властивостей КОК мають ряд інших переваг:
- хороший контроль менструального циклу;
- купірування симптомів ПМС і дисменореї;
- збереження сексуальної гармонії; контрацептивні засоби, що застосовуються під час статевих зносин, несприятливо впливають на їх спонтанність, що може бути останнім визначальним фактором для припинення спроб продовжувати сексуальні стосунки в цей період.
- зменшення ризику гінекологічної патології, а саме, раку яєчників, ендометріозу, інфекційних захворювань органів малого таза і позаматкової вагітності.
В цьому відношенні певною перевагою для жінок старшого віку володіє Джес, який містить прогестаген четвертого покоління - дроспіренон (ДРСП) і відрізняється від інших препаратів новим режимом прийому: 24 активні таблетки + 4 таблетки плацебо. Завдяки антимінералокортикоїдними ефекту ДРСП перешкоджає затримці натрію і води в організмі, що особливо актуально внаслідок збільшення солечувствітельностью у жінок з віком, і зменшує пов'язані з цим побічні ефекти (масталгия, збільшення маси тіла). Антиандрогенное вплив дроспіренону сприяє купірування проявів відносної гіперандрогенії (жирна пориста шкіра, акне, себорея та ін.). Комбінація антимінералокортикоїдними і антиандрогенного ефектів визначає його сприятливі метаболічні властивості і позитивний вплив на фактори ризику ССЗ, а новий режим прийому (24 + 4) продовжує вищевказані сприятливі ефекти ДРСП на 3 додаткових дні, покращує переносимість препарату і підвищує прихильність пацієнток цього методу контрацепції.
Перехід від гормональної контрацепції до ЗГТ
У тому випадку, якщо пацієнтка переходить від режиму гормональної контрацепції до ЗГТ можуть виникнути певні проблеми, а саме, проривні кровотечі і симптоми естрогенного дефіциту, пов'язані з недостатньою синхронізацією ритмів екзогенних гормонів. Необхідно попередити жінку про можливість появи цих симптомів протягом деякого періоду часу, зазвичай вони проходять самостійно і тому не варто зразу міняти препарат, оскільки перехід від одного режиму ЗГТ до іншого може тільки погіршити ці проблеми.
При здійсненні переходу від гормональної контрацепції до ЗГТ завжди необхідно перервати прийом КОК на якийсь час, що багато жінок сприймають в великим небажанням. Великим проривом в цій області стала поява на ринку внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС). ЛНГ-ВМС може використовуватися для контрацепції в пізньому репродуктивному віці і в пременопаузі, а потім, при появі менопаузальних симптомів додаються натуральні естрогени в тій чи іншій формі (перорально або трансдермально). Таким чином, в перехідний період, коли у жінки ще зберігається здатність до зачаття, але вже з'являються вазомоторні скарги, контрацепція виявляється «вбудованої» в режим ЗГТ.
При застосуванні цього методу контрацепції практично відсутній системний вплив прогестагену, оскільки він виділяється в матку в вкрай низькій дозі - всього 20 mг на добу. Це визначає значні переваги ЛНГ-ВМС щодо серцево-судинної системи, системи гемостазу, молочних залоз, гепато-біліарної комплексу, шлунково-кишкового тракту та ін. Оскільки дисфункціональні маткові кровотечі в пременопаузі залишаються досить актуальною проблемою, надійне пролонговану антипроліферативної вплив ЛНГ на ендометрій і можливість застосування внутрішньоматкової системи при міомі матки невеликих розмірів, аденомиозе, рецидивирующем гиперпластическом процесі ендометрія або їх сочет ванні також має велике значення.
Кожен період життя жінки характеризується певними особливостями, пов'язаними як зі станом її репродуктивної системи, так і здоров'я в цілому. До теперішнього часу чітко не визначена стадія, на якій можна відмовитися від використання контрацепції. Рішення приймається в результаті оцінки балансу ймовірностей, оскільки часто неможливо бути повністю впевненим, що здатність до зачаття відсутня. Кожна жінка потребує індивідуальної оцінки свого клінічного стану, докладної бесіди і спостереження з боку лікаря. Мікродозовані КОК, що містять прогестагени четвертого покоління, можуть застосовуватися в чітко окресленої групі жінок старшого віку з урахуванням не тільки їх високої надійності, але і відсутність несприятливого впливу на здоров'я і загальне благополуччя в довгостроковій перспективі. Безумовно, в перехідний період найбільш прийнятними є ті методи контрацепції, які є «вбудованими» в режим ЗГТ. Величезною перевагою в цьому плані має ЛНГ-ВМС. Очевидно, що остаточний вибір найкращого методу контрацепції залежить від багатьох факторів, а саме стану здоров'я жінки, її потреб, в тому числі необхідності ЗГТ, стилю життя, домашніх обставин і, в кінцевому рахунку, рішення залишається за самою жінкою. Не слід шкодувати часу, щоб найбільш повно представити можливі методи контрацепції і з'ясувати потреби жінки, перед тим як обговорювати конкретні методи, щоб вона змогла зробити поінформований вибір.