Корекція місцевого імунітету в ЛОР-практиці
Н.Л. Кунельский. д.м.н. професор, Г.Н. Ізотова. к.б.н. Ю.В. Лучшева. к.м.н. Г.Б. Шадрін. к.м.н. Науково-дослідний клінічний інститут оториноларингології ім. Л.І. Свержевского Департаменту охорони здоров'я м Москви
В останнє десятиліття практикуючі ЛОР-лікарі все частіше і частіше стикаються з нетипово затяжними, що не піддаються стандартними схемами лікування, з тривалим періодом відновлення запальними захворюваннями ЛОР-органів. Сюди ж відносяться такі проблеми, як часто хворіють діти (рекурентні респіраторні інфекції у дітей), а також більш часта хронизация запального процесу в навколоносових пазухах і порожнини носа ( «вічно сопливий ніс»), глотці (хронічний тонзиліт, фарингіт) у дорослих.
На амбулаторному прийомі тепер рідко можна побачити здорові піднебінні мигдалини, якщо вони не вилучені. Все частіше ми констатуємо факт «поломки» як системного, так і місцевого імунітету. І це не дивно в сучасному світі хімічних, радіаційних, магнітних забруднень екосфери. Самі «розумні» люди «підливають масло у вогонь» - наполегливо отруюють і себе, і оточуючих тютюнопалінням та іншими «надмірностями».
З іншого боку, все більш актуальною стає проблема неефективності місцевої і системної протимікробної терапії за рахунок полівалентної антибіотикорезистентності, неможливості створення нових формул антибактеріальних, прітівогрібкових, противірусних препаратів. Тому ми змушені звертатися до внутрішніх силам організму пацієнта, т. Е. До чинників саморегуляції імунітету, функції покривного епітелію і ін.
Інфекційне запалення - це захисна реакція, що розвивається у відповідь на пошкодження тканини, викликане інфекцією: бактеріями, вірусами, грибами або найпростішими. Мета реакції - закрити виникло пошкодження, знищити інфекцію, видалити зруйновані клітини, замінити пошкоджену тканину нової, а якщо це неможливо, то хоча б сполучною тканиною. На всіх стадіях запальної реакції вирішальну роль відіграє система імунітету. В здоровому організмі запалення успішно завершується протягом 7--15 днів. Успіх означає повну перемогу організму над вторглася інфекцією, відновлення пошкодженої тканини. Таке запалення називають гострим. Воно повинно завершитися одужанням.
З несприятливими варіантами перебігу інфекційно-запального процесу можна і потрібно боротися. Для цього необхідно мобілізувати резерви імунітету хворого організму. Дані імунологічних досліджень показали, що резерви імунної системи великі. В принципі, вона здатна впоратися практично з будь-яким потужним і небезпечним ворогом. Потрібно лише вміло «підхльоснути» імунну систему, активувати її. Активація імунітету сприяє успішному знешкодження інфекції і виведенню токсинів. Запальний процес завершується в найкоротші терміни і з мінімальними пошкодженнями [12].
У той же час широке використання різних методів иммунодиагностики, прийомів відновлення, а при необхідності і придушення імунної системи в практичну клінічну медицину призвело до того, що не завжди обґрунтовано фахівці різного профілю стали використовуватися високоактивні фармакологічні препарати, що впливають в тій чи іншій мірі на роботу імунної системи. Найчастіше захопившись звучанням слів «иммуномодуляция», «иммуностимуляция» або «иммунокоррекция», не знаючи нічого про клініко-імунологічних особливостях стану своїх пацієнтів, не контролюючи стан їх імунного статусу, не знаючи особливостей індивідуальної активності імунної системи пацієнта, фахівцями різного профілю наосліп призначаються курси иммунотропной терапії. Некоректне застосування такого виду лікування здатне завдати непоправної шкоди хворому, наприклад запустити важкий автоімунний процес у осіб часто і тривало хворіють і мали перш мінімальні клінічні та імунологічні ознаки порушення аутоиммунитета. Є небезпека надовго «паралізувати» продукцію власних інтерферонів, по суті, обеззброїти хворого, заблокувавши його противірусну і протипухлинну захист [12].
Досить поширений фактор ризику розвитку рекурентних респіраторних інфекцій у дітей, атопії у дітей і дорослих, схильності до хронізації вогнищ запалення - це затримка дозрівання адаптивної імунної системи в постнатальному періоді: неонатальні NK-клітини відрізняються аномальної продукцією цитокінів, неонатальні дендритні клітини не володіють достатньою здатністю до подання антигенів Т-клітинам, незрілі Т-клітини мають «нерозбірливі» рецептори, що відповідають на спектр пептидних сигналів, зрілі Т-клітини несуть Високос еціфічние рецептори до антигенів, неонатальні Т-клітини замість того, щоб перетворюватися в довгоживучі клітини пам'яті, піддаються апоптозу, тому протягом перших 2-х років життя адаптивна імунна система дитини відрізняється переважанням активності Th 2-го типу за рахунок активної супрессии Th 1 го ланки. В результаті вивільняються ІЛ-4 і IgE - реалізується дефектних протиінфекційний імунну відповідь, в той час як повинні вивільнятися ІЛ-2 і ІФН # 947 ;, а також IgM, IgG і IgA - при ефективному імунітет. [3].
Епітеліальний покрив верхніх дихальних шляхів здійснює затримку мікробів і вірусів від проникнення. В умовах нормально функціонуючої імунної захисту при наявності зрілих факторів запалення патологічні зміни в епітеліальної вистилки завершуються відновленням структурної цілісності епітелію або формуванням імунної реакції і виробленням антитіл. При різних відхиленнях в системі імунного гомеостазу відбувається формування різних варіантів затяжного і хронічного запалення, при якому змінюється структурна організація самого органу.
Найважливішим фактором неспецифічного захисту в системі місцевого імунітету є нормальна вироблення слизу, яка механічно ускладнює доступ мікробів до клітин епітелію верхніх дихальних шляхів. Ряд сполук, секретується в складі слизу, наприклад полісахариди, можуть блокувати мікробні рецептори, відповідальні за адгезію. Як відомо, без адгезії мікроба до епітеліальної клітці не може початися інфекційний процес. До неспецифічним факторам природної резистентності відноситься вироблення серозними залозами таких бактерицидних речовин, як лактоферрин, лізоцим, здатні лизировать клітинні стінки бактерій. У здійсненні мукоциліарного транспорту слизу определен¬ную роль відіграють клітини фагоцитарного ряду, які здійснюють фагоцитарну і контактна руйнування патогена.
Неспецифічні фактори складають перший «ешелон», який далі кооперується зі специфічними факторами захисту, а саме з антігенспеціфіческую реакціями лімфоїдної тканини піднебінних мигдалин і лімфоїдних утворень на задній стінці глотки, глоткової, мовній і тубарной мигдалин, що є відображенням функціонування місцевого імунітету. Важливу роль у забезпеченні неспецифічного захисту грає також запальна реакція в місці проникнення збудника, що супроводжується міграцією запальних клітин в патологічний осередок і утворенням різних запальних медіаторів [6].
Провідною ланкою в реалізації місцевого імунітету є секреторні антитіла, т. Е. Специфічні імуноглобуліни класів А і М, зчеплені з секреторним компонентом - глікопротеїном, який секретують клітини респіраторного епітелію. Доведено, що секреторні імуноглобуліни класів А і М мають місцеве походження і є сукупним продуктом клітин, що входять до складу слизової оболонки, а саме: місцевих епітеліальних клітин, келихоподібнихклітин респіраторного епітелію і плазматичних клітин власної пластинки.
Секреторний імуноглобулін класу А відрізняється від циркулюючих в крові імуноглобулінів того ж класу присутністю секреторного компонента (SC) і j-пептиду. Основна функція j-пептиду полягає в зв'язуванні мономерних молекул IgA в димери і полімери. Крім того, SC-пептид защі¬щает молекулу імуноглобуліну А від протеолітичної дегра¬даціі, т. Е. Від літичної дії місцевої мікробної флори.
Секреторні антитіла - sIgA і sIgM утворюють пер¬вую лінію імунологічної захисту слизової оболонки лімфатичних скупчень, що входять в кільце Вальдейера-Пирогова [8]. Їх біологічна функція полягає в інактивованої, зв'язуванні антигенів шляхом блокади соответ¬ствующіх поверхневих рецепторів бактерій. Іншим предпо¬лагаемим механізмом, пов'язаним з sIgA незалежно від компле¬мента, є його здатність прискорювати фагоцитоз.
Екологічна ніша, який є слизова оболонка, що покриває верхні дихальні шляхи, має специфічні особливості. Мікроорганіз¬ми можуть проникати сюди безперешкодно, тому тут є складні асоціації живуть у цивільному шлюбі мікробів, що утворюють біоплівки, які мають поливалентную стійкість до антибактеріальних, антимикотическим і противірусних препаратів.
Існують і природні фактори захисту від патогенів. Такими є цілісні, нормально функціонуючі прикордонні тканини - слизова оболонка, а також наявність представників нормальної мікрофлори - основних антагоністів патогенної мікрофлори (колонізаційний імунітет) [9].
Крім імуномодулюючої ефекту полиоксидоний має детоксикуючих, антиоксидантні і мембранопротекторними властивостями, зумовленими його полімерної природою і рядом особливостей його хімічної структури [1, 14, 15].
Дослідження показують, що Полиоксидоний можна призначати як після, так і перед прийомом антибіотиків або противірусних препаратів, але найбільш ефективно його призначення одночасно з етіотропними препаратами. В цьому випадку по збудника наноситься «подвійний» удар: антибіотик або інше хіміотерапевтичне засіб знижує функціональну активність мікроба, а імуномодулятор підвищує функціональну активність фагоцитарних клітин, за рахунок чого досягається більш ефективна елімінація збудника з організму [18].
Таким чином, Поліоксидоній володіє завидною універсальністю, його можна застосовувати при будь-якому захворюванні, пов'язаному зі зміною імунітету. Поліоксидоній можна застосовувати в поєднанні з будь-якими іншими лікарськими засобами, починаючи з 6 місяців життя. Поліоксидоній входить до переліку ЖНВЛП, визнаний ВООЗ (Всесвітньою організацією охорони здоров'я).
Р.М. Хаитов з співавт. [15] вважають, що основним критерієм для призначення будь-якого імуномодулятора є клінічна картина захворювання, що виявляється в наявності хронічного інфекційного запального процесу, важко піддається адекватному антиінфекційне лікуванню.
З огляду на особливості будови слизової ротоглотки, а також процеси активації і міграції лімфоцитів в організмі, доцільним є включення імуномодуляторів місцевої дії, зокрема сублінгвальних таблеток Поліоксидонія, в комплексну терапію хронічних ЛОР-хвороб.
При сублінгвальному застосуванні Поліоксидоній активує лімфоїдні клітини, що знаходяться в бронхах, носовій порожнині, євстахієвих трубах, т. Е. В тих областях, які є вхідними воротами для будь-якої інфекції з навколишнього середовища, наслідком чого є підвищення стійкості цих органів до інфекційних агентів.
Всі дослідження доводять безпеку застосування Поліоксидонія і високу його ефективність.
Після проведеного лікування відзначено поліпшення клінічного стану пацієнтів, зменшення гіпертрофії глоткової мигдалини, зменшення бактеріальної колонізації слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, нормалізація показників місцевого гуморального імунітету, активація неспецифічних факторів захисту слизових (лізоциму), зниження частоти ГРВІ, зменшення тяжкості їх перебігу.
Встановлено зниження в слині практично до норми показників перекисного окислення ліпідів (ліпіди, перекису), значно знизилася кількість метаболітів колагену, що характеризують активність запального процесу. Знизилася активність лужної фосфатази і фосфоліпаз А і С, помітно зменшилася активність лактатдегідрогенази. Зазначені зміни поєднувалися з достовірним зниженням до норми кількості лактату і пірувату, а також зі збільшенням на 20-40% кількості лізоциму і секреторного імуноглобуліну А в слині.
Поліоксидоній ® таблетки 12 мг застосовується у дорослих та підлітків старше 12 років для лікування і профілактики інфекційно-запальних захворювань (вірусної, бактеріальної та грибкової етіології), що не піддаються стандартній терапії. Поліоксидоній ® використовується як в стадії загострення, так і в стадії ремісії в складі комплексної терапії:
• гострих і хронічних рецидивуючих інфекційно-запальних захворювань ротоглотки, навколоносових пазух, верхніх дихальних шляхів, внутрішнього і середнього вуха;
• алергічних захворювань, ускладнених рецидивуючої бактеріальної, грибкової і вірусної інфекцією (в тому числі полінозу, бронхіальної астми);
• для реабілітації часто і тривалий час (більш 4-5 разів на рік) хворіють осіб;
у вигляді монотерапії:
• для профілактики рецидивуючої герпетичної інфекції;
• для сезонної профілактики загострень хронічних вогнищ інфекцій ротоглотки, навколоносових пазух, верхніх дихальних шляхів, внутрішнього і середнього вуха;
• у іммунокомпрометірованних осіб для профілактики грипу та інших гострих респіраторних інфекцій в передепідемічний період;
• для корекції вторинних імунодефіцитів, що виникають внаслідок старіння або впливу несприятливих факторів.
Рекомендовані схеми лікування
• При запальних процесах ротоглотки (бактеріальної, вірусної та грибкової природи) - по 1 таблетці 2 рази на день через 12 годин протягом 10-14 днів. При важких формах герпетичної та грибкової інфекції ротової порожнини - по 1 таблетці 3 рази на день через 8 ч протягом 15 днів.
• При хронічних захворюваннях навколоносових пазух і хронічних отитах - по 1 таблетці 2 рази на день через 12 годин протягом 5-10 днів.
• При хронічному тонзиліті - по 1 таблетці 3 рази на день через 8 ч в теченіе10--15 днів.
• При хронічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів - дорослим по 2 таблетки 2 рази на день, підліткам по 1 таблетці 12 мг 2 рази на день через 12 годин протягом 10-14 днів.
• Для профілактики грипу та гострих респіраторних інфекцій - іммунокомпрометірованних особам, які хворіють на ГРЗ більше 4-х разів на рік, в передепідемічний період дорослим по 2 таблетки, підліткам по 1 таблетці 2 рази на день через 12 годин протягом 10-15 днів (Інструкція затверджена ФГК 28.11.01, протокол N17).
В цілому Полиоксидоний є унікальним імуномодулюючою препаратом, що поєднує в собі безліч позитивних якостей. Поліоксидоній зайняв гідне місце в арсеналі вітчизняних лікарських засобів і серед імуномодуляторів безперечно є препаратом першого вибору. Без сумніву, у міру широкого медичного застосування цього препарату клінічні показання для його використання будуть розширюватися, будуть уточнюватися схеми і дози його призначення, але вже сьогодні можна з упевненістю сказати, що застосування Поліоксидонія дозволило істотно підвищити ефективність лікування і профілактики ряду захворювань, пов'язаних з порушеннями імунної системи [15].