Кровотеча, після операції на нирці.
Причини кровотечі, після операції на нирці
Етіологія кровотечі, що виникла в післяопераційному періоді, зазвичай ясна, так як воно є наслідком перенесеної операції. Найбільш частою причиною ятрогенного періренального кровотечі є біопсія нирки. На підставі даних променевих методів дослідження частота кровотечі досягає М)%. У більшості випадків дані кровотечі не призводять до тяжких наслідків, не вимагають оперативного втручання і зупиняються самостійно. Механізм травми включає зміщення кліпси або лігатури, накладеної на посудину, пряме пошкодження судини або паренхіми нічки, діссекцію інтими судини, формування артеріовенозної фістули або псевдоаневризма. Залежно від джерела кровотеча може бути артеріальним, венозним або змішаним - артеріовенозних. Крім нирки, джерелом кровотечі можуть бути селезінка, печінка або примикають судини.
Операції на нирці, що є причиною кровотечі
Відкриті або лапароскопічні втручання на нирці
Висічення оболонок кісти нирки
- Черезшкірні втручання.
- Нефролітотомія.
- Резекція уротеліальних пухлин верхніх сечовивідних шляхів.
- Ендопіелотомія.
- Кріохірургія.
- Радіочастотна абляція.
Операції на ниркових судинах
- Ангіопластика і установка стента.
- біопсія нирки
Спонтанне кровотеча з нирки часто є багатофакторним, на відміну від післяопераційного Фактори ризику включають недіагностованим пухлина нирки (злоякісну або ангіоміоліпому), терапію анти коагулянтів і та хвороби крові (наприклад, лейкемію, гемофілію, тромбоцитопенію і антифосфоліпідний синдром). Будь-який з цих факторів може ускладнити обстеження і лікування ниркового кровотечі, що виникла в післяопераційному періоді.
Діагностика кровотечі, після операції на нирці
Відкриті або лапароскопічні втручання
Кровотеча слід підозрювати у будь-якого пацієнта, який переніс відкрите або лапароскопічне втручання на нирці. Відстрочене кровотеча може початися через 2-3 тижнів після перенесеної операції.
- Симптоми включають раптово з'явилася і наростаючий біль в боці або животі, яка може супроводжуватися нудотою і блювотою.
- Клінічна картина включає гиповолемию, тахікардію, блідість шкірного покриву.
- Гематурія і поява крові в місці післяопераційної рани або по дренажу - часті ознаки кровотечі.
- Живіт може бути локально збільшений і напружений. При пальпації можливе виявлення симптомів м'язового напруги. Аускультативно може бути виявлено зниження перистальтики кишечника.
- Дані лабораторних методів включають зниження рівнів гемоглобіну і гематокриту, а також лейкоцитоз.
Комп'ютерна томографія з внутрішньовенним контрастуванням є основним первинним методом діагностики джерела і інтенсивності кровотечі. Знімки, що виконуються в динаміці, через 1 хв після внутрішньовенного введення контрастної речовини, дають оптимальну картину стану судинної системи нирок. Подальше виконання даного дослідження дозволяє оцінити паренхиму нирки і періренальную анатомію, а також екскреторну функцію нирки.
Черезшкірні операції на нирці
Кровотеча може виникнути на будь-якому етапі чрескожного оперативного втручання, включаючи створення доступу, дилатацію, нефроскопію або внутрішньониркові маніпуляції. У більшості випадків джерелом кровотечі є випадково травмована сегментарная артерія. Транспаренхіматозний заднелатеральном доступ є найбільш безпечним при виконанні чрескожних операцій. При ендопіелотоміі кровотеча може бути обумовлено травмою аномально йде (перетинає сечовід) судини або інших варіантів розташування кровоносних судин.
Зазвичай діагностика кровотечі при виконанні чрескожних оперативних втручань грунтується на клінічній картині - раптовому виділенні крові з місця пункції або нефростоміческого ходу. Відстрочені кровотечі виникають приблизно у 1% пацієнтів і зазвичай пов'язані з формуванням артеріовенозної фістули або псевдоаневризма артерії. У разі триваючого неконтрольованого кровотечі більш предпочительно виконання ангіографії, ніж комп'ютерної томографії, так як вона дозволяє не тільки діагностований, джерело кровотечі, але і зупинити його. При ангіографії можливе виявлення артеріовенозної фістули, псевдоаневризма артерії і екстравазації контрасту, викликаної травмою судини. Іноді можуть бути виявлені множинні судинні травми
Первинне лікування кровотечі, після операції на нирці
Початковий етап терапії спрямований не тільки на стабілізацію стану пацієнта, але і на оцінку ступеня і швидкості кровотечі за допомогою відповідних клінічних, лабораторних та променевих досліджень. Реанімаційні заходи при надходженні включають відновлення обсягу внутрішньосудинної рідини шляхом внутрішньовенного введення розчинів і переливання препаратів крові, в тому числі свіжозамороженої плазми, факторів згортання крові і тромбоцитів (при показаннях). Будь-яке порушення згортання крові має бути виявлено і скориговано. Як правило, проведення даної консервативної терапії дозволяє зупинити венозна кровотеча.
При виникненні кровотечі під час черезшкірного оперативного втручання потрібно відразу розмістити великий провідник або відповідний нефростоміческого дренаж для компресії паренхіми. Крім того, нефростоміческого дренаж може бути пошкоджена, що сприяє гемотампонаде чашечно-мискової системи нирки. Якщо, незважаючи на вищевказані заходи, кровотеча не зупинилася, можливе виконання інших інвазивних методів зупинки кровотечі.
Інвазивні методи зупинки кровотеч
Необхідність виконання інших інвазивних методів зупинки кровотечі залежить від стані пацієнта і відповіді на консервативну терапію.
Ангіоемболізація
Ангіоемболізація є методом вибору при триваючому кровотечі. Цілями даного втручання є повна оклюзія будь-якої посудини, з'явився джерелом кровотечі, і зменшення ступеня колатерального пошкодження паренхіми нирки, що може призводити до сегментарному некрозу. Це досягається точним визначенням причини кровотечі (включаючи травму судини, артериовенозную фістулу і псевдоаневризма артерії) і суперселективної емболізація судини.
лапаротомія
У разі якщо емболізація судини виявилася неефективною і показники гемодинаміки нестабільні, показано виконання діагностичної операції через лапаротомного доступ. Першим кроком є евакуація крові і визначення джерела кровотечі. Пряма мануальна компресія і тампонада джерела кровотечі покращують візуалізацію. Зазвичай кровотеча з нирки вдається зупинити шляхом накладення розсмоктуються швів з застосуванням місцевих гемостатичних матриць (наприклад, Floseal або Surgiflo). Сліпе накладення швів або скріпок не рекомендоване, оскільки це може погіршити ситуацію. У разі травми великих судин може знадобитися допомога судинного хірурга. При травмі селезінки показана екстрена спленектомія. У більшості випадків при пошкодженнях печінки досить накладення швів і застосування місцевих гемостатичних засобів. При триваючому нирковому кровотечі у хворих з погіршенням стану доцільно виконання нефректомії як найбільш безпечного методу лікування.
ускладнення
Найбільш частим ускладненням, що розвиваються після ниркового кровотечі, що виникла в післяопераційному періоді, є зниження функцій нирки. Інші ускладнення включають не тільки формування псевдоаневризма, артеріовенозної фістули, але й інфекційні ускладнення.
висновок
В післяопераційному періоді нирковий кровотеча необхідно підозрювати у всіх пацієнтів, які перенесли оперативне втручання на нирці. Якщо на тлі проведеної консервативної терапії не вдалося домогтися адекватного гемостазу, з метою зупинки кровотечі і збереження функцій нирки показана суперселектівная ангіографія з емболізацією джерела кровотечі. У тих рідкісних випадках, коли емболізація судини засвідчила свою неефективність, показана екстрена діагностична лапаротомія. У даній ситуації життєзберігаючий мірою може бути нефректомія.