Кровотеча - це витікання (виходження) крові з просвіту кровоносної судини внаслідок його пошкодження або порушення Прониц-емости його стінки. При цьому виділяють 3 поняття - власне кровотеча, крововилив і гематома.
Про кровотечі кажуть, коли кров активно надходить з посудини (со-судів) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.
У тих випадках, коли кров, виходячи з просвіту судини, просочуючись-ет, імбібірует навколишні тканини, кажуть про крововилив, обсяг його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові падає.
У тих випадках, коли вилилася кров викликає розшарування тканин, розсовує органи і в результаті цього утворюється штучна порожнина, заповнена кров'ю, говорять про гематомі. Подальший розвиток гематоми може привести до трьох наслідків: розсмоктуванню, нагноєння і організації.
У тому випадку, якщо гематома повідомляється з просвітом пошкодженої арте-рії, говорять про пульсуючою гематоми. Клінічно це проявляється оп-ределенном пульсації гематоми при пальпації і наявністю сістолічес-кого шуму при аускультації.
Все кровотечі розрізняються за типом пошкодженогосудини і де-лятся на артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні. Артеріальна кровотеча. Кров минає швидко, під тиском, годину-то пульсуючим струменем. Кров яскраво-червоного кольору. Досить високою є швидкість крововтрати. Обсяг крововтрати визначається ка-Лібра судини і характером пошкодження (бічне, повне і ін.). Венозна кровотеча. Постійне витікання вишневого кольору крові. Швидкість крововтрати менше, ніж при артеріальній кровотечі, але при великому діаметрі ушкодженої вени може бути дуже істотною. Лише при розташуванні ушкодженої вени поруч з великої артерією може спостерігатися пульсуюча струмінь слідом-ствие передавальної пульсації. При кровотечі з вен шиї потрібно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Капілярна кровотеча. Кровотеча змішаного характеру, обус-ловом пошкодженням капілярів, дрібних артерій і вен. При цьому, як правило, кровоточить вся ранова поверхня, яка після про-сушіванія знову покривається кров'ю. Зазвичай менш масивне, ніж при пошкодженні більш великих судин. Паренхіматозна кровотеча. Спостерігається при пошкодженні хлопець-хіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легенів. По суті сво-їй є капілярним кровотечею, але зазвичай більш небезпечно, що пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями паренхіматозних органів.
По механізму виникнення
Залежно від причини, що призвела до виходу крові з судинно-го русла, розрізняють три види кровотечі: Haemorrhagia per rhexin - кровотеча при механічному пошкодженні (розриві) стінки судини. Зустрічається найчастіше. Haemorrhagia per diabrosin - кровотеча при аррозии (руйнуванні, із'яз-тичних, некрозі) судинної стінки внаслідок якого-небудь патології-чеського процесу. Такі кровотечі бувають при запальному процесі, розпаді пухлини, ферментативном перитоніті та ін. Haemorrhagia per diapedesin - кровотеча при порушенні проникними-мости судинної стінки на мікроскопічному рівні. Підвищення проникності судинної стінки спостерігається при таких заболе-ваниях, як авітаміноз С, хвороба Шенляйн - Геноха (геморагії-ний васкуліт), уремія, скарлатина, сепсис та інші. Певну роль у розвитку кровотечі відіграє стан свер-ють системи крові. Порушення процесу тромбоутворення саме по собі не призводить до кровотечі і не є його причиною, але зна-ве ускладнює ситуацію. Пошкодження дрібної вени, наприклад, зазвичай не призводить до видимого кровотечі, так як спрацьовує сі-стема спонтанного гемостазу, якщо ж стан системи згортання порушено, то будь-яка, навіть сама незначна травма може приріст-ти до смертельного кровотечі. Найбільш відомим захворюванням з порушенням процесу згортання крові є гемофілія.
По відношенню до зовнішнього середовища
За цією ознакою всі кровотечі діляться на два основних види: зовнішнє і внутрішнє.
У тих випадках, коли кров з рани витікає назовні, в зовнішнє середовище, говорять про зовнішній кровотечі. Такі кровотечі явні, вони швидко діагностуються. Зовнішнім називається і кровотеча з дере-нажу з післяопераційної рани.
Внутрішнім називають кровотеча, при якому кров виливається в просвіт порожнистих органів, в тканини або у внутрішні порожнини організму. Внутрішні кровотечі діляться на явні і приховані.
Внутрішніми явними називають ті кровотечі, коли кров, нехай навіть і в зміненому вигляді, через якийсь проміжок часу появля-ється зовні і діагноз тому можна поставити без складного обстежують-вання і виявлення спеціальних симптомів. До таких кровотеч відноситься кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту.
До внутрішніх явним кровотеч відносять також кровотеча з жовчовивідної системи - haemobilia, з нирок і сечовивідних пу-тей - haematuria.
При прихованих внутрішніх кровотечах кров виливається в различ-ні порожнини і тому оком не видно. Залежно від локалізації кровотечі подібні ситуації мають спеціальні назви.
Закінчення крові в черевну порожнину називається haemoperitoneum, в грудну - haemothorax, в порожнину перикарда - haemopericardium, в порожнину суглоба - haemartrosis.
Особливістю кровотеч в серозні порожнини є те, що фиб-рин плазми осідає на серозному покриві. Тому що вилилася кров стає дефібринованої і зазвичай не згортається.
Діагностика прихованих кровотеч найбільш важка. При цьому крім загальних симптомів визначають місцеві, виробляють діагности-етичні проколи (пункції), використовують додаткові методи дослі-нання.
За часом виникнення
За часом виникнення кровотечі бувають первинними і вто-річної.
Виникнення первинного кровотечі пов'язано з безпосередній-ним пошкодженням судини під час травми. Виявляється воно відразу або в перші години після пошкодження.
Вторинні кровотечі бувають ранніми (зазвичай від кількох ча-сов до 4-5 діб після пошкодження) і пізніми (більше 4-5 діб після пошкодження).
Існують дві основні причини розвитку ранніх вторинних кро-вотеченій:
Зісковзування з посудини лігатури, накладеної при первинній опе-рації.
Вимивання з посудини тромбу в зв'язку з підвищенням системного давши-лення і прискоренням кровотоку або через зменшення спастичних-го скорочення судини, що має зазвичай місце при гострій крововтраті.
Пізні вторинні або аррозівние кровотечі пов'язані з деструкції-цією судинної стінки в результаті розвитку в рані інфекційного про- процесу. Подібні випадки - одні з найскладніших, так як змінена вся судинна стінка в цій галузі і в будь-який момент можливий ре-цідів кровотечі.
Все кровотечі можуть бути гострими або хронічними. При ост-ром кровотечі витікання крові спостерігається в короткий проміжок часу, а при хронічному відбувається поступово, малими порціями. Іноді протягом багатьох діб відзначається незначне, іноді пе-періодичних виділення крові. Хронічне кровотеча може спостеріга-датися при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, злокачествен-них пухлинах, геморої, фіброміомі матки та ін.
За ступенем тяжкості крововтрати
Оцінка тяжкості крововтрати є вкрай важливою, так як саме вона визначає характер порушень кровообігу в орга-низме хворого і в кінці кінців небезпека кровотечі для життя пацієнта.
Смерть при кровотечі настає внаслідок порушення кровооб-рощення (гостра серцево-судинна недостатність), а також, значи-тельно рідше, в зв'язку з втратою функціональних властивостей крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин і продуктів обміну). Вирішальне значення в розвитку результату кровотечі мають два факто-ра: обсяг і швидкість крововтрати. Одномоментна втрата близько 40% об'єму циркулюючої крові (ОЦК) вважається несумісною з життям. У той же час бувають ситуації, коли на тлі хронічного або перио-ною кровотечі хворі втрачають набагато значніший обсяг крові, різко знижені показники червоної крові, а пацієнт вста-ет, ходить, а іноді і працює. Певне значення має і загальне з-стояння хворого - фон, на якому розвивається кровотеча: наявність шоку (травматичного), вихідної анемії, виснаження, недостатністю-ти серцево-судинної системи, а також стать і вік.
Існують різні класифікації ступеня тяжкості крововтрати.
Найбільш зручно виділяти 4 ступеня тяжкості крововтрати: легка, середня, важка і масивна.
Легка ступінь - втрата до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
Середній ступінь - втрата до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).
Визначення ступеня тяжкості крововтрати вкрай важливо для реше-ня питання про тактику лікування, а також визначає характер трансфузійної терапії.
Місцеві симптоми кровотечі.
При зовнішній кровотечі поставити діагноз весь-ма просто. У більшості випадків можна виявити його характер (артеріальний, ве-нозний, капілярний) і адекватно, за кількістю витекла крові, оп-рідшали обсяг крововтрати.
Дещо складніше діагностика внутрішніх явних кровотеч, коли кров в тому чи іншому вигляді потрапляє в зовнішнє середовище не відразу, а через певний час. При легеневій кровотечі спостерігається кро-вохарканье або роту і носа виділяється піниста кров. При їжі-водному та шлунковому кровотечі виникає блювота кров'ю або типу «кавової гущі». Кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки зазвичай проявляється баріться сту-лом. Малинова, вишнева або червона кров може з'являтися в калі при різних джерелах кровотечі в товстій або прямій кишці. Кровотеча з нирок проявляється червоною забарвленням сечі - haematuria. Необхідно відзначити, що при внутрішніх явних кровотече-пах виділення крові стає очевидним не відразу, а дещо по-зднее, що робить необхідним використання загальних симптомів і при-трансформаційних змін спеціальних методів діагностики.
Найбільш складна діагностика прихованих внутрішніх кровотеч. Ме-стние симптоми при них можна розділити на 2 групи:
виявлення вилилась крові,
зміна функції пошкоджених органів.
Виявити ознаки вилилась крові можна по-різному в зависи-мости від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плів-ральную порожнину (haemothorax) відзначається притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітини, ослаблення нку-ня, зміщення середостіння, а також явища дихальної недостатність-ності. При кровотечі в черевну порожнину - відлупцюю-тя живота, ослаблення перистальтики, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, а іноді і симптоми подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба проявляється збільшенням суглоба в об'ємі, різким болем, порушенням функції. Крово- виливу та гематоми зазвичай проявляються припухлістю і вираженим больовим синдромів.
У ряді випадків зміни функції органів, що виникли в результаті кровотечі, а не сама крововтрата є причиною погіршення со-стояння і навіть загибелі пацієнтів. Це стосується, наприклад, кровотечі в порожнину перикарда. Розвивається так звана тампонада перикарда, що призводить до різкого зниження серцевого викиду і зупинці серд-ца, хоча обсяг крововтрати і невеликий. Вкрай важко для організму що протікають крововилив в головний мозок, субдуральна і внутрішньомозкові гематоми. Крововтрата тут незначна і вся симптоматика пов'язана з неврологічними порушеннями. Так, крововилив в басейні середовищ-ній мозкової артерії призводить зазвичай до контрлатеральной Геміпарез, порушення мови, ознаками пошкодження черепно-мозкових нервів на стороні поразки і т. Д.
Для діагностики кровотеч, особливо внутрішніх, велику цін-ність мають спеціальні методи діагностики.
Загальні симптоми кровотечі.
Класичні ознаки кровотечі:
Бліді вологі шкірні покриви.
Зниження артеріального тиску (АТ).
Виразність симптомів залежить від обсягу крововтрати. При більш детальному розгляді клінічну картину кровоте-чення можна представити таким чином.