Про можливість здавлення ліктьового нерва (кубитального синдрому) в області ліктя першим згадав Paget (1864). В останні роки з'ясовано, що кубітальний канал - не єдине місце верхнього ураження ліктьового нерва.
Симптоми кубитального синдрому
Суб'єктивні чутливі симптоми кубитального синдрому, як правило, з'являються раніше рухових. Перші скарги зазвичай - на парестезії або відчуття оніміння в зоні постачання нерва. Пізніше приєднується прогресуючий парез і, нарешті, атрофія м'язів кисті. Парестезиям в кисті іноді протягом місяців або років передують скарги на слабкість. Спочатку можливі і болю на внутрішній стороні ліктя.
При кубітальние синдромі ліктьового нерва, викликаному здавленням нерва при операції. хворі, прийшовши до тями після наркозу, відчувають оніміння в кисті. У наступні дні або тижні поступово прогресує парез м'язів, а через місяці виявляється м'язова атрофія.
При хронічному кубітальние синдромі ліктьового нерва зазвичай спостерігають наступну послідовність симптомів. Спочатку виникало минуще відчуття оніміння в IV-V пальцях і внутрішньої частини кисті. Незабаром приєднувалися періодичні парестезії типу повзання мурашок (поколювання або вібрації) і парестезії типу колення, переважно в IV-V пальцях. Пізніше починала відчуватися біль в руці. Одночасно з появою болю або трохи пізніше виявлялися парези м'язів і постійні чутливі випадання. В останню чергу виникали м'язові атрофії і анестезії. У цій стадії парестезії нерідко були відсутні через випадання функції чутливих волокон. З цієї ж причини хворі відчували постійне оніміння в ульнарной частини кисті.
До парестезиям частина неврологів відносять відчуття не тільки повзання мурашок і колення, а й минуще оніміння. Через епізодів парестезії і оніміння в пальцях хворі часто прокидаються по ночах. Багато хто відчуває і температурні парестезії у вигляді відчуття печіння в IV-V пальцях або відчуття холоду. Найчастіше біль локалізується в ліктьовий області. Можлива іррадіація болів на плече і навіть в шию. Симптоми тільки роздратування чутливих волокон (парестезії і болю) відзначаються порівняно рідко. У більшості хворих виявляються і симптоми випадання функції.
При появі парезу довгі згиначі уражаються рідше, ніж власні м'язи кисті. Вважається, що парез ліктьового згинача зап'ястя важко діагностувати, т. К. Проксимальні гілки до зазначеної м'язі часто відходять від ліктьового нерва вище кубитального каналу. Від 67 до 87% хворих мали парез глибокого згинача IV-V пальців. Найбільш часто зустрічається парез власних м'язів кисті (від 85 до 100% хворих).
Чутливі випадання при кубітальние синдромі ліктьового нерва найчастіше виявляються на долонній і тильній поверхні кисті і ульнарная IV, V пальців. Спочатку може розвинутися анестезія епікрітіческая типу, без випадання протопатической чутливості.
Діагностика рухових порушень при кубітальние синдромі
При діагностуванні ураження нерва кінцівки необхідно брати до уваги іннервіруемие м'язи. При клінічному дослідженні спочатку виявляється список паретичних м'язів, а потім вони зіставляються з функцією певних нервів. Наводимо дослідження м'язів руки, які забезпечуються ліктьовим нервом.
М'яз ліктьовий згинач зап'ястя людини згинає і приводить кисть. Щоб визначити її функцію, хворого просять зігнути кисть і привести її. Лікар однією рукою протидіє цим рухам, а інший пальпує напружуються м'язи, оцінюючи її трофіку і обсяг.
Внутрішня частина глибокого згинача пальців, до якої підведений ліктьовим першому, згинає кінцеві фаланги IV-V пальців. Слід враховувати, що в чверті випадків м'язові пучки до IV-V пальцях повністю або частково иннервируются серединним нервом. Для визначення функції внутрішньої частини глибокого згинача запропоновані наступні тести:
- щільно притиснувши до столу долоні пацієнта, його просять виконувати дряпають руху нігтем мізинця;
- за пропозицією лікаря досліджуваний стискає пальці в кулак. При парезі ліктьовій частині м'язи в цьому русі IV, V пальці не беруть участь;
- хворого просять згинати кінцеву фалангу IV-V пальців. Лікар однією рукою фіксує основну і середню фаланги в розгинанні, а пальцями іншої руки протидіє згинанню кінцевих фаланг. Тим самим визначається сила м'язи.
При атрофії ліктьового згинача зап'ястя і внутрішньої частини глибокого згинача пальців зникає нормальна опуклість верхньої половини медіальної частини передпліччя. При цьому помітно виступає сухожилля глибокого згинача.
При кубітальние синдромі ліктьового нерва може повністю випадати функція власних м'язів кисті, включаючи IV і V червоподібні.
Діагностика чутливих порушень при кубітальние синдромі
Чутливі порушення при кубітальние синдромі ліктьового нерва зазвичай локалізуються на долонній і тильній поверхнях V пальця, ліктьовий половині IV пальця, по обидва боки кисті (включаючи зап'ястя) - її третини, розташованої медиальнее лінії, що продовжує середню вісь IV пальця.
Слід враховувати, що ладонная гілка ліктьового нерва посилає волокна і на тил кінцевої фаланги V пальця, на тил кінцевий і середньої фаланги IV пальця. Тому щоб встановити високу поразку ліктьового нерва, слід досліджувати чутливість на тилу не тільки кінцевих, а й основних фаланг IV і V пальців.
Перерізаючи ліктьовий нерв, Stopford встановив, що в окремих випадках чутливі випадання на тилу пальців поширювалися назовні, включаючи ліктьову частину середньої фаланги III пальця, а в чверті випадків розширювалися на тильному боці кисті проксимальніше пальців аж до лінії, що проходить через вісь III пальця.
Clark при кубітальние синдромі ліктьового нерва виявляв зміни чутливості легким пальцевим поколачиванием по м'якоті пальців хворого одночасно на ураженої і здорової сторони. Пацієнт зазвичай говорив, що він сильніше відчуває биття на здоровій стороні.
Зміни чутливості при кубітальние синдромі можна виявити кількісно за допомогою різного роду естезіометров. Ми визначали на пальцях пороги відчуття дотику естезіометром Рудзіта, больової чутливості - алгезіметром Рудзіта, глибокої чутливості - пропріоестезіометром Рудзіта, температурної чутливості - терместезіометром Рудзіта і дискримінаційної чутливості - циркулем Вебера.
Лікування кубитального синдрому
Існують суперечливі думки про вибір хірургічного методу при компресії ліктьового нерва на ліктьовому рівні. Запропоновані методи включають: невроліз в кубітальние тунелі (Osborne); невроліз з передньої внутрішньом'язової; підшкірної (Platt), пахвовій транспозицией і хірургічної транспозицией з судинним пучком, разом з невроліз і медіальної епіконділектоміей. Пізніше подібні операції стали проводитися з ендоскопічним контролем «мінімально інвазивних процедур» (Tsai; Krishman, Pincer, Hoffman).
Наводимо опису техніки при декомпресії ліктьового нерва в кубітальние каналі.
Nathan був прихильником простий оперативної декомпресії ліктьового нерва при кубітальние синдромі. Хірургічне лікування складалося з простого «декришеванія» нерва на відстані 5-7 см нижче ліктя до приблизно рівного відстані вище його. Це проводилося через розріз розміром 6-7 см, центрований через лінію між медіальний надмищелком і олекранона. Фіброзна стрічка, що з'єднує головки ліктьового згинача зап'ястя, і фасція передпліччя, які формували кубітальний канал, були розсічені. Всі підтримують або здавлюють фасції або зв'язки були також розсічені, включаючи медіальну міжм'язову перегородку і обов'язково - аркаду Струзерса. У жодному разі ліктьовий нерв не віддалився зі свого ложа. Чи не виконували епіневротомію, епіневроектомію або внутрішній невроліз. Фізична реабілітація починалася на 1-й день після операції. Пацієнтам при кубітальние синдромі рекомендували протягом першого тижня поступово збільшити ступінь рухів, зокрема обсяг рухів в ліктьовому суглобі, і обережно збільшувати силу стиснення кисті і обсяг руху в кисті і зап'ястя. На початку 2-го тижня додавалися зміцнюють ліктьовий суглоб вправи при кубітальние синдромі, і нормальна функція зазвичай відновлювалася за 3-6 тижні.