Лабораторні дослідження, які проводяться для діагностики хвороб шлунка.
Дослідження шлункового вмісту
Шлунковий вміст являє собою зазвичай суміш шлункового соку із залишками їжі. З чистим шлунковим соком ми маємо справу дуже рідко. Кислотність шлункового соку або вмісту (так звана загальна кислотність) складається з: 1) вільної соляної кислоти, 2) зв'язаної соляної кислоти, т. Е. Кислоти, яка набрала у. тимчасове з'єднання з білками, 3) кислих фосфорнокислий солей і 4) вільних і пов'язаних органічних кислот (оцтової, молочної), які в нормальних умовах утримуються в шлунковому соку в незначній кількості. Основним ферментом шлункового соку є пепсин. Кількість слизу в нормальних умовах незначно.
Показання до дослідження шлункового вмісту
Дослідження шлункового вмісту проводиться у всіх випадках, де є підозра на те чи інше захворювання шлунка (виразка шлунка. Рак шлунка та ін.). Не слід, однак, покладатися тільки на дані, одержувані при такому дослідженні; роль їх при постановці діагнозу тільки допоміжна, а аж ніяк не вирішальна. Наприклад для виразкової хвороби характерні високі цифри кислотності, але в ряді випадків вони можуть при ній опинитися нормальними і навіть низькими.
Крім того, дослідження шлункового вмісту проводиться у хворих із захворюваннями інших органів, при яких зазвичай спостерігаються зміни складу шлункового вмісту (хвороби печінки і жовчних шляхів, злоякісне недокрів'я, деякі види проносів і т. П.). У цих випадках дослідження шлункового вмісту може сприяти постановці правильного діагнозу і призначення потрібного лікування,
Отримання шлункового вмісту
Спосіб взяття шлункового вмісту залежить від того завдання, яке ставиться досліджують. У випадках, коли: 1) досить мати дані, отримані при дослідженні тільки однієї порції шлункового вмісту, взятої в розпалі травлення, 2) важливо отримати уявлення про перетравлює здібності шлунка, 3) умови роботи не дозволяють довго зупинятися на самому викачування вмісту, - рекомендується застосування товстого зонда. Там же, де одномоментне добування шлункового вмісту не дає достатнього уявлення про функції шлунка, де стан хворого і умови роботи допускають тривале перебування зонда в шлунку, застосовується фракційний спосіб викачування тонким зондом. При обох методах отримання шлункового вмісту воно збирається натщесерце і після тієї чи іншої пробної їжі, що є подразником, збудливим соко-відділення ( «пробний сніданок»).
Викачування товстим зондом. Застосовується спеціальний зонд з еластичної гуми з досить товстими неспадающій стінками, діаметр якого становить 10-12 мм, а просвіт близько 8 мм. Кінець зонда, який вводиться в. шлунок, закруглений і закінчується сліпо, а трохи вище його на протилежних сторонах один над одним збожеволіють два овальних отвори з закругленими краями (щоб не поранити слизову). Довжина зонда - близько 70 см, на відстані ж 40 см від сліпого кінця наноситься мітка, яка при введенні зонда повинна перебувати приблизно на рівні різців. Перед введенням хворому зонд повинен бути прокіпячен і залишений в воді, так як сухий зонд проходить набагато важче.
Протипоказано введення товстого зонда в тих же випадках, що і зондування стравоходу.
Перше введення зонда проводиться натщесерце. Хворий сідає на стілець, закривається простирадлом або гумовим фартухом. Зубні протези повинні бути вийняті. Голову можна закидати назад, як це часто роблять хворі, а навпаки, потрібно запропонувати їм слетков нахилити її вперед.
Досліджує стає праворуч від хворого, лівою рукою охоплює його шию і тією ж рукою підтримує у рота зонд, який проштовхується правою рукою. Як тільки зонд буде доведений до рівня гортані, хворий повинен зробити ковтальний рух, після чого швидкими, але не метушливими рухами потрібно просунути зонд далі по стравоходу, доки мітку не опиниться у різців (у дуже високих хворих або у випадках вираженого опущення шлунка зонд доводиться проштовхнути далі мітки). Під час введення зонда хворий повинен глибоко дихати носом, щоб відвернути увагу від неприємних відчуттів в зіві і боязні задихнутися. Якщо з'являється кашель, зонд потрібно вийняти і перечекати, як кашель скінчиться. Як тільки зонд доводиться до мітки, вільний кінець його занурюється в циліндр або мензурку. Дуже часто вміст шлунка відразу ж починає витікати через зонд (внаслідок тиску черевного преса, вичавлює рідину); якщо у хворого з'являються сильні блювотні руху і частина вмісту викидається повз зонда, то його слід також зібрати в окремий тазик, щоб мати правильне уявлення про кількість вмісту. Найчастіше, однак, буває, що вміст відразу не виливається. Тоді потрібно запропонувати хворому тугіше, придушити самому рукою на подложечную область, а зонд кілька разів легко порухати, щоб викликати блювотні руху. Цих заходів, як правило, виявляється абсолютно достатньо.
Натщесерце зазвичай в шлунку знаходиться незначна кількість вмісту - близько 20-30 см3. кількості ,; значно перевищують ці цифри (вище 50 см3), вказують на патологічний стан - або на гиперсекрецию, або на утруднення в спорожнення шлунка (звуження воротаря); в останньому випадку у вмісті виявляються залишки їжі, з'їденої напередодні або навіть раніше.
Після того як вміст шлунка отримано, зонд спокійно виймається. Хворому пропонується з'їсти пробний сніданок, який при викачуванні товстим зондом може складатися з щільних складових частин. Зазвичай застосовується сніданок Боас-Евальда (Boas-Ewald), який складається з 400 см3 рідкого чаю або води і 50 г білої булки (краще черствою, без кірки, покришену в воду). Хворий попереджається про те, що булку слід гарненько розжувати.
Через 45 хвилин після того як хворий з'їв свій сніданок, проводиться повторне введення зонда. Виділяється вміст збирається в окремий циліндр. Іноді може виявитися, що з вільного отвору зонда, введеного на належну глибину і через вказаний термін, вміст шлунка не надходить. Це може статися або внаслідок того, що отвори зонда закупорені НЕ розжованої і не перевареної булкою, або внаслідок прискореного спорожнення шлунка, настав задовго до звичайного терміну. У таких випадках зонд доводиться вийняти і оглянути: якщо отвори його виявляться забитими булкою, зонд потрібно промити і ввести знову; якщо ж закупорки немає, дослідження доводиться повторити на інший день, причому (вводити зонд НЕ через 45 хвилин після сніданку, а хвилин через 30.
Викачування тонким зондом. Зонд, що застосовується при цьому способі, також гумовий, еластичний, але діаметр його становить всього 4-5 мм. Загальна довжина зонда близько 1 м, на відстані 40-45 см - мітка, до якої він повинен бути введений. Такий зонд може бути залишений в шлунку надовго, завдяки чому вдається стежити за секрецією шлунка протягом тривалого терміну. Якщо дослідження товстим зондом можна порівняти з моментальним фотографічним знімком, то при дослідженні тонким зондом ми, повторно викачуючи шлунковий вміст, отримуємо кінематографічну картину роботи залоз шлунка.
При вузькому просвіті зонда не може бути застосований щільний пробний сніданок, а доводиться користуватися рідким. Рідких пробних сніданків запропоновано багато; найбільш часто застосовуються такі:
1) м'ясний бульйон, який вводиться в кількості 300 см3 в теплому вигляді - найпоширеніший вид сніданку;
2) алкогольний сніданок Ермана (Ehrmann), що представляє собою 300 см3 5% алкоголю;
3) 300 см3 відвару капустяного листя по Лепорський;
4) коффеіновий сніданок Кача (Katsch), що складається з 300 см3 води і 0,2 Coffeini puri.
Кожен з цих сніданків має свої переваги і недоліки. Бульйон - гарне сокогонное засіб, але має не завжди постійний склад. Алкогольний сніданок є не фізіологічним подразником і не для всіх підходить. Капустяний відвар - сильне сокогонное, але склад його непостійний. Коффеіновий сніданок не цілком фізіологічний: в ряді випадків при коффеіновом сніданку, так само як і при алкогольному, не виходить зовсім відділення соляної кислоти.
Крім описаних пробних сніданків, секреторна діяльність шлункових залоз може бути викликана парентеральним введенням в організм гістаміну. 0,5 см3 розчину гістаміну 1. тисячі, уприснуло під шкіру, викликає енергійну секрецію шлункових залоз і в тих випадках, коли інші подразники залишаються без відповіді. Така гістамін проба дозволяє диференціювати просту (функціональну) анацидного, при якій шлунок у відповідь на впорскування гістаміну виділяє соляну кислоту, від повної ахілії, резистентної і щодо гістаміну.
Техніка введення зонда така. Хворий сидить у спокійній позі. Кінець зонда вводиться в глибину зіву, хворий повинен його проковтнути. Без його активної допомоги в цьому відношенні тонкий зонд ввести не можна (на противагу товстому зонду, який вводиться самим лікарем і без сприяння хворого). Якщо хворий не може чомусь проковтнути зонд, можна ввести його через ніс. У більшості випадків такий спосіб введення хворі переносять дуже спокійно. Після того як зонд буде прочитаний до мітки, на вільний кінець його надаватися 10-грамовий шприц, яким вміст шлунка відсмоктується (розраховувати на вільне витікання, як при товстому зонді, тут не можна). Натщесерце відсмоктується весь вміст, після чого в шлунок вводиться той чи інший пробний сніданок. Рідина хворим може бути просто випита, але краще ввести її через зонд ж, причому лійкою служить той же шприц, з якого виймають поршень.
Подальше викачування проводиться по-різному. Найбільшим поширенням користується методика Лепорського, яка полягає в наступному. Через 10 хвилин після введення сніданку відсмоктується 10 см3 вмісту (у другій склянку або пробірку, вважаючи, що в першому знаходяться порція, отримана натщесерце). Через 15 хвилин, т. Е. Через 25 хвилин після введення сніданку, відсмоктується все до кінця, інакше кажучи - забирається весь пробний сніданок. Потім кожні наступні 15 хвилин відсмоктується весь вміст і збирається в окремі склянки до закінчення 100 хвилин після сніданку. Таким чином, через 40 хвилин буде отриманий чистий шлунковий сік, який встиг виділитися за час між 25 і 40 хвилинами. через 55 хвилин - порція, що виділилася в проміжок між 40 і 55 хвилинами, і т. д. Така методика, крім з'ясування кислотності, дозволяє судити про евакуаторної здатності шлунка (по тій кількості вмісту, яке залишалося в шлунку через 25 хвилин) і про напругу секреції, оскільки у всіх порціях після 25 хвилин доводиться мати справу з чистим шлунковим соком (годинне напругу секреції визначається складанням кількості шлункового вмісту в чотирьох останніх 15-хвилинних працях). Отримані дані зручно записувати у вигляді таблички.
Результат дослідження шлункового вмісту, отриманого фракційним способом за допомогою тонкого зонда, може бути зображений також у формі кривої. Нормальний шлунок дає криву секреції загальною тривалістю в 100-120 хвилин, що складається з трьох періодів: періоду поступового наростання секреції соляної кислоти, що триває близько 40 хвилин, періоду максимальної кислотності - від 20 до 30 хвилин і періоду затихання секреції з пониженням кислотності тривалістю близько 40 хвилин . Відхилення кривих секреції від щойно зазначеного типового її ходу головним чином зводяться або до більш швидкого підйому кислотності, до високих цифр її і більшої тривалості секреції, або до більш-менш сповільненого досягненню максимальної кислотності, що не доходить взагалі до нормальних цифр.
План дослідження шлункового вмісту
Дослідження порцій шлункового вмісту, здобутих тим чи іншим шляхом, проводиться в наступному порядку.
1. Визначення загальних властивостей: кількості вмісту, наявності в ньому слизу, жовчі, крові; якщо в ролі подразника застосовувався сніданок Боас-Евальда, відзначається ступінь перевареної булки, співвідношення між щільним шаром і шаром рідини; в ряді випадків доводиться визначати запах вмісту.
2. Хімічне дослідження полягає у визначенні загальної кислотності і вільної соляної кислоти (визначення зв'язаної соляної кислоти проводиться рідко). Далі, з органічних кислот визначається молочна кислота; це дослідження необхідно проробляти тільки в разі відсутності вільної соляної кислоти, так як молочна кислота утворюється в результаті життєдіяльності особливих мікробів- паличок молочнокислого бродіння, які отримують можливість існування тільки в умовах відсутності соляної кислоти; найчастіше молочна кислота виявляється в шлунковому вмісті при раку шлунка. Хімічне дослідження на кров великого значення не має, так як позитивна реакція на кров може пояснюватися травматизацією слизової під час викачування. Нарешті, до хімічного дослідження відноситься ще визначення ферментів, з яких найбільш суттєвим є визначення пепсину.
3. Далі слід мікроскопічне дослідження, яке дозволяє визначити, поряд зі звичайними нормальними елементами, ті чи інші патологічні, що мають іноді дуже суттєва для діагнозу значення.
Визначення загальних властивостей шлункового вмісту
Кількість шлункового вмісту натще дорівнює приблизно 20-30 см8. Після пробного сніданку Боас-Евальда (товстий зонд) кількість його становить зазвичай 100-120 см3. При фракційному методі (тонкий зонд) через 25 хвилин в нормі зазвичай відсмоктується близько 100 см3, а через кожні наступні 15 хвилин - близько 20-30 см3 вмісту.
Визначення кількості слизу проводиться на око. Якщо її багато, то при переливанні в іншу посудину шлункового вмісту воно виявляється надзвичайно тягучим, тоді як без слизу воно видається водянистим. Якщо слиз відбувається зі шлунка, вона тісно змішана з вмістом. Якщо ж на поверхні рідини є великі, грубі зеленувато-сірі пластівці, їх слід віднести до заглоченной носоглоткового слизу. При фракційному методі викачування кількість слизу позначається хрестами. Велика кількість слизу (у всіх порціях) може служити вказівкою на катаральне стан стінки шлунка.
Жовч домішується до шлункового вмісту внаслідок закидання її з дванадцятипалої кишки. Про кількість її судять по інтенсивності фарбування (позначають теж хрестами). Наявність жовчі в шлунку впливає на одержувані цифри кислотності шлункового соку, кілька знижуючи їх, так як затікає в шлунок дуоденальний вміст має лужну реакцію. Справжня кислотність, отже, в таких випадках вище, ніж обумовлена при дослідженні.
Домішки крові в шлунковому вмісті у вигляді окремих дрібних прожилок можна віднести за рахунок травматизації слизової зондом. Більш-менш інтенсивне забарвлення шлункового вмісту кров'ю може вказувати на виразку слизової і є приводом до припинення викачування.
Ступінь перевареної булки визначається по виду: якщо осад її має гомогенний характер, булка переварена добре; погано переварена булка має (вид дрібних окремих ніби щойно прожёванних грудочок.
Співвідношення між щільною і рідкої складовими частинами шлункового вмісту при сніданку Боас-Евальда після відстоювання становить в нормальних умовах Г: 3. Більша переважання рідини над булкою (наприклад 1. 5 або 1. 6) вказує на посилення секреції або затримку в шлунку рідини. Зворотні співвідношення говорять за зниження секреції і швидке випорожнення шлунка.
Запах шлункового вмісту кислуватий. Іноді він стає різко кислим. Наявність великої кількості органічних кислот (оцтова, масляна, пропіонова) веде до появи особливо гострого, противного запаху. Значно рідше з'являється запах сірководню.
Хімічне дослідження шлункового вмісту
Воно має на меті перш за все визначити величину загальної кислотності і кількість вільної соляної кислоти.
Якісне визначення проводиться за допомогою відповідної папірці. Якщо синя лакмусовий папірець, змочена шлунковим вмістом, порожевіє, це вказує на кислу його реакцію. Для визначення наявності вільної соляної кислоти береться папірець, просочена спиртовим розчином конгорот, густо червоного кольору, яка в присутності вільної соляної кислоти синіє.