Хірургія тонкої кишки, як і будь-який інший розділ хірургічної гастроентерології, потребує сприятливих способах оперативних втручань. У той же час цей відділ травного тракту найменш доступний для введення інструментів per via naturalis і закритою чрескожной пункції.
Перспективи лапароскопічної хірургії тонкої кишки досить значні. На відміну від шлунка і заліз-чних шляхів цей відділ шлунково-кишкового тракту майже весь доступний лапароскопічного огляду, лапароскопічного переміщенню в черевній порожнині і ви-ведення за її межі. До того ж техніка хірургічн-ських операцій на тонкій кишці досить проста і хо-рошо розроблена, детально вивчені основні моменти, що визначають успішний результат. Розробка лапароскопічних операцій на тонкій кишці була розпочата з еюностомія - найбільш простого виду втручань, ви-виконуваних на незміненій кишкової стінки.
Еюностомія є видом ентеростоміі, при ко-торою зовнішній кишковий свищ накладають на те щую кишку для годування хворого. Цю операцію при-міняють як для підготовки хворих при багатоетапному хірургічному лікуванні, так і в якості оригінали ної паліативної операції у випадках, коли не можна відновити ентеральне харчування через рот або при-нити гастростомію.
Характерною особливістю хворих цієї групи яв-ляется особлива тяжкість їх стану і високий ризик тра-Діціон хірургічного лікування, що і послужило підставою для застосування лапароскопічної техніки оперування.
Лапароскопічна еюностомія, так само як і лапароскопічна гастростомія, заснована на виведенні конуса кишкової стінки в прокол передньої черевної стінки. Для виконання лапароскопічної еюностомія потрібно той же інструментарій, що і для гастростомії, в тому числі діагностичний лапароскоп, инстру-менти для оперування на м'яких тканинах під місцевою анестезією, скальпель з вузьким лезом, ніпельна труб-ка. Відмінною особливістю лапароскопічної еюностомія є більш вузький, порівняно з гастростомою, просвіт формованого свища, тому діаметр застосовуваних інструментів повинен бути менше, ніж при накладенні свища на шлунок. Гачки для лапаро-скопически еюностомія повинні мати ширину дзеркала 2 мм, скальпель-3 мм, діаметр затиску для формиро-вання каналу в черевній стінці і загарбання стін-ки кишки на рівні осі замка не повинен перевищувати 5 мм.
Підготовка хворих до операції лапароскопічної еюностомія така ж, як і до лапароскопічної гастростомії. Знеболювання переваж-громадської місцеве, за винятком ситуацій, коли є особливі показання до загального знеболювання або штучної вентиляції легенів.
Техніка виконання лапароскопічної еюностомія полягає в наступному. Для введення лапароскопа зазвичай викорис-товують праву нижню точку Калька. Після діагности-чеський лапароскопії приступають до пошуку початкового відділу тонкої кишки. При відсутності патологічних процесів (зрощення, перенесені операції, синдром Ледда і т. Д.) Положення петель кишечника в черевній порожнині найчастіше відповідає досить простий схе-ме: в лівому підребер'ї розташовуються петлі початково-го відділу тонкої кишки, в мезогастрии - середні відділи тонкого кишечника, в правих нижніх відділах черевної порожнини - клубова кишка і в області сліпої киш-ки - її термінальний відділ.
Оптимальним місцем для накладення лапароскопії-чеський еюностомія є початковий відділ тонкої кишки на відстані 25-40 см від зв'язки Трейтца. З практичної точки зору цілком допустимо подат-ються свища в межах перших 1-1,5 м тонкої кишки. Зазначений відділ майже завжди розташовується в лівому підребер'ї. Його відмітними особливостями є-ються дещо більші діаметр кишкової трубки і товщина її стінки. Через відносно короткій брижі петлі цього відділу кишечника найчастіше мають горизонтальне положення, кількість прямих судин брижі, придатних до стінки кишки, більше, ніж в нижчих петлях, і ці судини крупніше. Аркади брижі початкового відділу мають зазвичай 1 ряд, в той час як в дистальних відділах вони розташовані в 2 або 3 ряди.
Для виявлення місця виходу тонкої кишки з заочеревиннійклітковини хворого повертають на правий бік, попередньо опустивши головний кінець операцион-ного столу, і маніпулятором зміщують вгору сальник з поперечної ободової кишкою. Якщо зона зв'язки Трейтца залишається недоступною огляду, то можна спробувати визначити початкову петлю тонкої кишки по її огра-ніченний рухливості. Для цього в точці, наміченої для еюностомія, в черевну порожнину вводять вузький зажим з пробкою на осі замка, злегка прихоплюють одну з найвищих петель тонкої кишки і визначають її рухливість.
Нерідко лапароскопічну еюностомія доводиться виконувати у хворих, які перенесли різні операції на органах черевної порожнини. У цьому випадку точка пункционного введення лапароскопа не повинна мати у своєму розпорядженні-ся дуже близько до післяопераційним рубців або лапароскоп слід вводити з невеликої лапаротомії. У частини хворих, які перенесли операції на верхньому ця-ж черевної порожнини, виявлення початкового відділу то щей кишки полегшується тим, що поперечна ободова кишка і сальник бувають припаяні до післяопераційного-му рубцю і в момент введення газу в черевну порожнину піднімають разом з черевної стінкою . Початковий відділ кишки можна добре оглянути, опустивши ніжний кінець операційного столу і повернувши хворого на пра-вий бік. Якщо побачити початковий відділ тонкої кишки не вдається, маніпулятором слід перемістити петлі тонкої кишки з лівого підребер'я вниз і вправо і взяти для еюностомія одну з петель, що лежать зліва від хребта, ближче до кореня брижі ободової кишки. Вибір кишки для еюностомія після реконструк-тивних операцій слід проводити з урахуванням локалізується-ції останнього соустя.
Звичайним місцем накладення еюностомія на передній черевній стінці служить область другого сегмента свер-ху лівого прямого м'яза живота. При необхідності можна використовувати і інші ділянки. Вибираючи місце для еюностомія, слід керуватися тим, щоб свищ був накладений без натягу брижі кишки, а у повних хворих-щоб це було ще і місце Наиме-ньше товщини черевної стінки. Експериментальними дослідженнями Н. Ф. Савченко встановлено, що гранична товщина, при якій пункційна еюностомія не грозить розвитком непрохідності тонкої кишки на рівні стоми, не повинна перевищувати 4 см. Товщину черевної стінки визначають по довжині голки, проведеної через шкіру до очеревини.
Незважаючи на те, що техніка виконання лапароскопічної еюностомія багато в чому схожа з лапароскопічної гастростомії, ця операція має і свої особливості. При виконанні місцевої анестезії в місці накладення свища не слід вводити багато розчинуновокаїну, так як цим штучно збільшується товщина черевної стінки. Надріз шкіри роблять вузьким скальпелем в поперечному напрямку, довжина кожного розрізу не повинна перевищувати 5-6 мм. При розтягуючи-ванні пункционного каналу в м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки слід використовувати більш вузький затиск і стежити за тим, щоб не збільшити розміри шкірної рани.
Через сформований канал в черевну порожнину вводять зімкнутий вузький зажим з пробкою на осі замка. Притискаючи пробку до шкіри, герметизують черевну по-лость і наповнюють її газом. Перш ніж накладати зажим на обрану ділянку кишкової стінки, слід ще раз переконатися в правильності вибору. Для цього, злегка прихопивши кишкову петлю затискачем, подтягі-ють її до черевної стінки. Правильно взята петля дол-жна вільно підтягуватися до очеревині. Слід мати на увазі, що надмірно висока загарбання тонкої кишки може привести до деформації дуоденоеюнального пере-ходу і небезпечному натягу підшитий петлі. Оконча-кові фіксувати кишкову стінку затискачем з защел-киванням кремальєри слід тільки 1 раз строго за протівобрижеечний край кишки, захоплюючи близько 3 мм тканини на всю товщину кишкової стінки.
Виведення кишкової стінки, фіксація держалкамі я розтин здійснюються простіше, ніж при гастростомії, з огляду на її невеликої товщини. Після окончатель-ного загарбання стінки випускають газ з черевної порожнини, а кишковий конус втягують в пункційний канал. Ділянка стінки при хорошій підготовці каналу в м'язово-апоневротическом шарі легко може бути виведений на 5-6 мм вище рівня шкіри. Виведений ділянку кишки прошивають 2 лигатурами, затиск снима-ють. Стінку кишки розсікають між держалкамі, при цьому зазвичай відразу розкривають її просвіт. Beлічіна розрізу на кишці не повинна перевищувати 3 4 мм.
Підшивати стінку кишки до країв шкірного розрізу слід дуже ретельно і обережно. На цьому етапі операції краще застосовувати тільки тонкі синтетичні нитки з атравматичними голками, шкіру і стінку кишки необхідно прошивати окремо. Зазвичай першим ця-пом проводять 4 лігатури через стінку кишки, кожен раз уколюючи голку з боку серозної оболонки на рас-стоянні 3-4 мм від краю розрізу. Після цього раніше накладені держалкі знімають і по черзі фіксують основні нитки до шкіри. Вкол виконують в підшкірну клітковину, проводять голку через дерму і ви-каливают у самого краю шкірного розрізу. В результаті величину зовнішнього отвору свища уда-ється зберегти постійної і в період прорізування чи-гатур. По черзі нитки зав'язують, стежачи за тим, щоб по всьому колу шкірної рани слизова оболонка прилягала до шкіри, але не виступала над її поверхнею.
Через зовнішній отвір сформованого свища вводять ніпельний зонд і просувають його кінець на 15-20 см. Через лапароскоп потрібно простежити за просуванні-ням трубки і, якщо вона впирається в стінку, чвари-вить кишку введенням в зонд рідини. Слід отме-тить, що не має великого практичного значення, в яку петлю введена ніпельна трубка - в відводять або приводить. У будь-якому випадку трубка незабаром займе потрібне положення в результаті перистальтики.
Контрольний огляд зони операції через лапароскоп одночасно з толчкообразним введенням шприцом рідини в зонд дозволяє переконатися, що єюностома сформована правильно, петля кишки не деформується-вана і зонд розташований в просвіті кишки. Після цього знімають пневмоперитонеум, видаляють лапароскоп, а НІП-пельно зонд фіксують до швах, надаючи йому строго перпендикулярний положення.
Пункційна єюностома накладається і при лапаротомії, необхідність в якій може бути обумовлюються лена неможливістю .виполніть лапароскопію або показання розтину черевної порожнини за іншими при-чинам. В цьому випадку лапаротомного розріз повинен розташовуватися на відстані від місця накладення еюностомія. Величина лапаротомного розрізу не має великого значення, оскільки його метою є лише вибір ки-м'язової петлі і візуальний контроль при її захопленні за-жимом, попередньо проведеними через канал брюш-ної стінки, підготовлений для виведення конуса ки-м'язової стінки. Замість затиску можна використовувати 2 нитки-держалки, проведені субсерозно через стінку протівобрижеечного краю кишки.
Харчування хворих в еюностому слід здійснювати з урахуванням невеликої ємності кишкової петлі, особливо після тривалого голодування. При впевненості в тому, що кінець трубки знаходиться в відводить петлі, годую-ня можна починати вже в день операції. В іншому випадку краще приступати до нього на наступний день. Обсяг їжі, особливо спочатку, не повинен перевищувати 150-200 мл за один прийом. При цьому не слід поспішати з введенням висококалорійних сумішей відразу після трива-ного голодування і з повним перекладом харчування на ентеральний шлях. У перші дні краще застосовувати мед ленне крапельне (30-40 крапель за хвилину. І навіть менше) введення білкових гідролізатів і розчинів електро-літів паралельно з інфузійної терапією і паренте-ральних харчуванням. При гарній переносимості начи-нают вводити в еюностому поживні суміші невеликі-шими порціями повільним крапельним шляхом. Обсяг інфузійної терапії поступово зменшують. У ранньому післяопераційному періоді не слід передоручати хворому самостійне введення поживних сме-сій. Бажання позбутися від почуття голоду і безконта-рольне харчування можуть призвести до переповнення сег-ментів кишки, близько розташованих до свищу. Цей стан майже завжди супроводжується різким болем в животі, нудотою, розладом стільця і може при-вести до розвитку серйозних ускладнень.
Забезпечення всіх потреб організму в живильник-них речовинах при надходженні їжі безпосередньо в худу кишку є на сьогоднішній день важким завданням. Вилучення зі травлення шлунка і дві-надцатіперстной кишки призводить до підвищення требо-ваний до якості їжі. Вона повинна бути не тільки добре обробленої механічно і збалансованої по калорійності, вмісту води, вітамінів, мікро-елементів, але і відповідати умовам травлення в порожній кишці. Найбільш збалансованими є спеціальні склади для ентерального зондового пита-ня - суміш Спасокукоцкого, енпіти, дієти типу "En-sure", "Kodelit", "Nutrison", "Vital" і т. П. При відсутність про-наслідком спеціальних складів годування в еюностому можна проводити сумішами для дитячого харчування, рідкі-ми і протертими стравами, молочними продуктами, шо-Колада, фруктовими соками та іншими продуктами. У перші дні слід за допомогою проб визначити про- дукти, які хворий погано переносить, і виключити їх з харчування. Зазвичай це відноситься до молока, солодко-му чаю, компотів. У початковому періоді харчування через еюностому навіть невеликі коливання складу їжі і ритму її введення викликають значні зміни самопочуття хворих, поява болю в животі, рідкого стільця. Тому потрібна постійна корекція складу сумішей для харчування і режиму їх введення, кому-бінірованіе харчування через еюностому з інфузійної терапією і медикаментозним лікуванням. Досвід покази-кість, що таким чином можна домогтися повного пере-ходу на годування через еюностому переважної біль-шинства хворих. Тільки у 2 пацієнтів ми не змогли використати еюностому для повноцінної годівлі, обмежившись введенням розчинів електролітів і бел-кових гідролізатів. Велике значення в процесі адаптації відіграє раціональне використання компенсаторних можливостей органів травного тракту і їх поступова тренування. Після періоду адаптації більшість хворих переходить на 5-6-кратне введе-ня їжі в еюностому, не відчуваючи при цьому неприємний-них відчуттів.
Догляд за еюностомія в післяопераційному періоді майже не відрізняється від догляду за гастростомою. Ніпель-ва трубка повинна постійно перебувати в свище в ті-чення 12-14 діб, а у найбільш виснажених хворих з різкими порушеннями репаративних процесів - ще довше. Виробляти зміну ніпельної трубки на дуо-денальний зонд повинен тільки лікар. при цьому необ-обхідно враховувати напрямок трубки в відводять петлю кишки. Просування трубки має супроводжуватися введенням по ній рідини, розправляється просвіт кишки. Після введення трубки знімають шкірні шви, а трубку прив'язують нитками до 4 смужках липкого пла-Стир, наклеєним заздалегідь на знежирені ділянки шкіри. На відміну від гастростоми трубка в тонкокишковій свище повинна перебувати постійно, при цьому дуже. важливо стежити за її правильним положенням - зовніш-ний кінець повинен виходити з свища строго перпенд-кулярной поверхні шкіри. Пригибание трубки до живота з часом призводить до збільшення норицевого отвору і порушення герметичності свища.
Після операції шкіру навколо свища необхідно дер-жати відкритою. Обробку лінії швів слід вироб-водити багаторазовим змазуванням 0,5% розчином перманганату калію. У першу добу після еюностомія свищ зазвичай повністю герметичний. Це обумовлено ела-стичного здавленням швами тканин, пережимом ки-шечного конуса м'язом і незміненій перистальтику тонкої кишки на тлі невеликих обсягів введеної їжі. На 7-8-у добу вміст кишки може проса-Чіван невеликими порціями уздовж трубки. До цього часу починають прорізуватися шви і збільшується обсяг поживної суміші, що вводиться в кишкову петлю зі свищем. Для попередження мацерації шкіри і збіль-личен розмірів зовнішнього отвору свища слід осушувати шкіру серветками і продовжувати обробку раст-злодієм перманганату калію. Клініка має досвід проведення 132 лапароскопічних еюностомія. Основним показанням для накладення кишкового свища була повна непрохідний-ність верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при відсутності умов для відновлення пасажу їжі через рот або за допомогою лапароскопічної гастростомії.
Лапароскопічна еюностомія застосовувалася при таких захворюваннях.
Рак стравоходу. шлунка або підшлункової залози
з порушенням прохідності по шлунково-кишковому тракту 56