Лапароскопічну резекцію шлунка виконують в положенні хворого лежачи на спині з розведеними ногами. Розташування операційної бригади: Оперуючий хірург розташовується між ніг, а асистенти - по боках від хворого. Використовуваний для лапароскопічної резекції шлунка інструментарій:
- стейплери Endo GIA 30 і / або Endo GIA 60 з кас-сетами для прошивання тканин різної товщини;
- коагуляційний монополярний електрод у формі гачка;
- коагуляційні 5 мм ножиці типу Metzen-baum з поворотним механізмом;
- коагуляційні 10 мм ножиці типу Мауо з по-воротним механізмом;
- багатозарядний кліп-аплікатор;
- затискачі Babcock;
- 5 мм диссектор типу Merryland з поворотним механізмом;
- 5 мм малотравматичні затискачі;
- пятілопастная ретрактор;
- иглодержатель;
- пінцет;
- пристрій Endo Stitch;
- синтетичний розсмоктується шовний ма-теріал.
Введення троакаров (по P. Goh) при лапароскопії-чеський резекції шлунка виробляють в наступних:
Параумбілікально - для введення торцевої оптики.
За среднеключичной лінії в правому подребе-рье.
За среднеключичной лінії в лівому подребе-рье.
За среднеключичной лінії в правої клубової області.
За среднеключичной лінії в лівій подвздош-ної області.
Крім цього, можливе введення додатково-го 6 троакара в Субксіфоідальний точці для введе-ня ретрактора і трубки іригатора / аспиратора.
мобілізація шлунка
Операцію завжди починають з огляду черевної порожнини, уточнення локалізації і поширений-ності процесу. Потім виконують мобілізацію шлунка. При операціях з приводу доброкачествен-них захворювань мобілізацію починають з ство-ня електрокоагуляціонний інструментом наскрізне-ного отвору в шлунково-ободової зв'язки не-скільки дистальніше проекції середини великої кривизни шлунка, під шлунково-сальникової со-судистую аркадою - ближче до поперечноободочной кишці. При резекції по онкологічним показання-ям цей етап починається з відділення великого сальника від поперечноободочной кишки.
Сальник можна розсікати одним із способів:
Накладенням розсікають стейплеров. Викорис-товують послідовне накладення розсікають стейплеров з 30 мм судинними касетами проксі-мально до рівня коротких шлункових судин і дистально - з захопленням правої шлунково-сальникової артерії. Для мобілізації великої кривизни в цих межах звичайно потрібно 6-7 касет. Цей спосіб відрізняється швидкістю і надійністю - ап-паратний зріз сальника кровоточить незначно і не вимагає додаткового гемостазу.
Мануально. Кращим інструментом для обра-лення сальника при ручному мобілізації є електрокоагупяціонние ножиці. Вони поєднують в собі три функції - діссекцію, гемостаз, розсікти-ня. Але при значній вираженості клітковини коагуляционного потенціалу 5 мм ножиць часто не вистачає. Високу ефективність при мобілізації шлунка показали 10 мм ножиці. Вони дозволяють проводити маніпуляції в наступній послідовно-ності:
1 - виділення пасма сальника;
2 - її коагуляція при «підвішування» на пло-кістки браншей;
3 - перетин без прицільного виділення спів-судів.
Проводити такими ножицями надійний коагулят-ційний гемостаз в масі сальника можна при ді-діаметром судини до 2 мм. У огрядних хворих з Вира-женной жирової клітковиною для швидкої мобілізує-ції краще скористатися лігуванням пасом сальника з екстракорпоральним формуванням вузлів.
Після завершення мобілізації по великій кри-визна область воротаря піднімають атравматично затискачем, і на кишку під воротарем в попе-річковому напрямку накладають сшивающий ап-Параті. Виконують прошивання. При використанні 30 мм касети потрібно два прошивання. Після прошивання можлива кровотеча з лінії швів або з поруч розташованих дрібних живлять со-судів, які залишилися прошита. Зупинку кро-вотеченія при цьому слід проводити кліпуванням, уникаючи електрокоагуляції, так як струм може поширюватися по скреперні шву, викликаючи НЕ-Кроз тканин кишки в місці прошивання.
Після перетину кишки слід кліпіровать тканину малого сальника в області правої желудоч-ної артерії або виділяти і кліпіровать артерію з заднього доступу до перетину кишки.
Після цього малий сальник відсікають по безсудинних зоні уздовж печінки вгору до кордону Режек-ції по малій кривизні. Дуже часто по задній стін-ке шлунка є спайки, їх слід розсікти електроінструментами. У випадках коли виразка жолуді-ка пенетрирует в підшлункову залозу, дно виразки можна відсікти і залишити на залозі. При онкологи-чеських операціях, коли потрібне видалення регіо-нарних лімфатичних вузлів, сальник відокремлюють до правої ніжки діафрагми. Ліві желу-дочно судини перетинають в цих випадках апарати-те на рівні відходження артерії від черевного стовбура.
При лапароскопічної резекції 2/3 шлунка з боку Сальник-вої сумки біля стінки шлунка роблять отвір в ма-лом сальнику, після чого ліва шлункова артерія перетинають стейплером і / або лигируют на рівні кордону резекції по малій кривизні з подальші-щим розтином сальника дистальніше лігатури .
У тому випадку, якщо лапароскопічну резекцію шлунка роблять з приводу високо розташованої виразки малої кривизни шлунка, ліву шлункову артерію можна перетнути не на рівні стінки шлунка, а нижче, майже на рівні відходження від чревного стовбура.
Іноді після перетину лівої шлункової ар-терії мобілізація стінки шлунка виявляється не-достатньою, і потрібне додаткове розсікти-ня елементів тканини малого сальника.
Перетин шлунка і накладення гастроеюноанастомоза
Даний етап лапароскопічної резекції шлунка можна виконати в двох варіантах:
повністю ендоскопічним способом;
Перед перетином лінію резекції відзначають на передній поверхні шлунка монополярним електродом або шляхом маркування за допомогою на-дання швів-держалок з боку малої і біль-шою кривизни. Строго по цій лінії послідовно-тельно накладають апарат. Подальше прошу-вання виробляють точно через кут попередньої чи-ванні дужок. Потрібні дві 60 мм касети або 3-4 30 мм касети.
Відсічену частину шлунка тимчасово поміщають на праву частку печінки. Далі накладають гастроеюноанастомоза. Для цього вибирають ділянку тонкої кишки в 40-45 см від зв'язки Трейтца, який виводиться впередіободочно. Культ шлунка рас-правляться зажимами Babcock. Використовувані тих-нічних модифікації цього етапу в основному ка-саются способу фіксації петлі худої кишки до пе-редней стінці шлунка. Один спосіб предусмат-ривает утримування кишки у шлунку за допомогою затискачів, другий - за допомогою двох інтракорпорального зав'язуються швів-держалок. Утримуючи-ня кишки зажимами - найбільш швидкий, каза-лось би, спосіб. Однак після просіканими першої 30 мм частини анастомозу, стає ясно, що ори-ентірованіе кишки і шлунку для точного накладання-ня другий касети досить важко і вимагає додаткового часу. Накладення швів-держалок в проекції країв анастомозу вигідно тим, що кінці ниток можна використовувати для перемі-щення органів, не травмуючи додатково їх стінок.
Незалежно від обраного способу фіксації, після неї в стінках шлунка і тонкої кишки роблять отвори діаметром близько 5 мм. Це краще виконують-нять електрохірургічним монополярним крюч-ком або браншей ножиць, так як при цьому сущест-венно зменшується кровотеча з країв розрізу. Після цього в отвори в стінці шлунка і кишки вводять бранши зшиває апарату і формують сполучення. Якщо хірург планує закрити залишається-ся отвір сшивающим апаратом, то довжина ана-стомоза повинна бути не менше 6 см, так як при цьому січуть частина стінок анастомозіруемих органів і є небезпека звуження. При закритому-ні залишкового отвори ручним швом або аппа-ратом Endo Stitch можна обмежитися протяжно-стю анастомозу в 3 см.
Прохідність і спроможність анастомозу перевіряють за допомогою інтраопераційної гастро-скопии в положенні Тренделенбурга і при заповнені-ненном рідиною подпеченочном просторі. При наявності капілярної кровотечі з лінії механічного шва можлива фіксація фрагмента гемостатичну губки.
Ентероентероанастомоз при такій модифікації резекції шлунка не накладають. Перед видаленням третьому препарат обов'язково поміщають в пластиковий мішок, видаляють через косметично розширений параумбілікальной прокол.
Лапароскопічно асистувала Режек-ція шлунка
Після лапароскопічної мобілізації шлунка кордону резекції по малій і великій кривизні по-меча лигатурами, які інтракорпорального за-охоплювали затискачем. Потім визначають й захвати-вают затискачем Babcock ділянку тонкої кишки, тре-буєм для анастомозірованія. В епігастральній ділянці зліва виконують поперечну мінілапаротомія протяжністю 4-5 см. Через цей розріз шлунок перетинається апаратом з 90 мм касетою інтракорпорального, після чого препарат витягають. Якщо мова йде про резекції 2/3 шлунка при мобіль-ном шлунку, то після витягування шлунка через мінілапаротомія його можна відсікти екстракорпо-рально. Культ захоплюють м'яким затискачем. Під контролем лапароскопа виробляють пошук петлі тонкої кишки для формування гастроеюноанастомоза.
Маркування тонкої кишки (для верифікації від-ведучого і приводить відділів) можлива шляхом накладення шва-держалки або коагуляционной мет-ки. Після цього ділянки передньої стінки шлунка і протівобрижеечного краю тонкої кишки (останній подається зсередини ендоскопічним затискачем) ви-водять в рану і підшивають один до одного двома узло-вимі сіро-серозними швами. Стінки органів пер-форіруются електрохірургічним гачком і Анастомозирует одним прошиванням апарату з 30 мм касетою. Ендоскопічний апарат примі-вується на цьому етапі тому, що його не потрібно соби-рать з двох частин, тобто їм зручніше маніпулювати у вузькій рані. Залишається отвір закривають ручним безперервним однорядним серозно-ми-м'язової швом. Рану черевної стінки пошарово вшивають, відновлюється пневмоперитонеум, проводять ревізію, санацію і дренування черевної порожнини.
З книги Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії. Ємельянов С. І.