Лейкоз (лейкемія) - пухлинне системне захворювання кровотворної тканини з первинною локалізацією патологічного процесу в кістковому мозку і подальшої диссеминацией в периферичної крові, селезінці, лімфатичних вузлах та інших тканинах. Залежно від етіологічного чинника розрізняють: радіаційні (променеві) лейкози, що виникають під впливом іонізуючих випромінювань; лейкози виникають під впливом деяких хімічних (бластомогенних) речовин; спонтанні лейкози, причина яких не встановлена. Є дані про роль вірусів у розвитку лейкозів у деяких тварин (великої рогатої худоби, собак, кішок, щурів, курей та ін.). Що стосується ролі вірусів у виникненні лейкозів у людини, доведена лише роль герпес-вірусу Епштейна-Барра в розвитку лімфоми Беркітта і ретровируса HTLV в розвитку Т-клітинного лімфолейкозу [1]. У більшості пацієнтів причину розвитку лейкозу встановити не вдається.
В даний час в основу класифікації лейкозів покладені морфологічні та цитохімічні особливості клітин, складових субстрат пухлини. Залежно від ступеня диференціювання (зрілості) лейкозних клітин розрізняють гострі і хронічні лейкози. При цьому тривалість захворювання не визначає його ставлення до цієї групи гострих або хронічних; підрозділ на ці групи визначається виключно особливостями субстратні клітин. Гострі лейкози позначають пухлинні новоутворення гемопоетичних тканини з первинним ураженням кісткового мозку, морфологічним субстратом яких є бластних клітина. Необхідно відзначити, що гострий лейкоз ніколи не переходить у хронічний, оскільки втрачену раннє здатність до диференціювання неоплазма знову не набуває. У той же час, хронічний лейкоз може трансформуватися в гострий.
гострі лейкози
До гострих лейкозів відносять ті форми захворювання, при яких морфологічний субстрат пухлинних розростань і клітини, що циркулюють в крові, представлені недиференційованими або малодиференційованими елементами (бластних клітинами). У 1976 році група гематологів Франції, Америки та Великобританії запропонувала класифікацію гострих лейкозів (FAB-класифікація), засновану на морфологічних і цитохімічних ознаках. Відповідно до цієї класифікації гострі лейкози поділяються на дві основні групи - лімфобластні і нелімфобластні (мієлоїдний).
FAB-класифікація гострих лейкозів
Гострі мієлоїдний лейкоз (ГМЛ): М0 - з недиференційованими владними клітинами; М1 - ГМЛ без ознак дозрівання бластів; М2 - ГМЛ з ознаками дозрівання бластів; М3 - промієлоцитарний лейкоз; М4 - мієломоноцитарний лейкоз; - М4 -Е0 - з аномальними еозинофілами; М5 - моноцитарний (монобластний) лейкоз; - М5a - недиференційований лейкоз (понад 80% складають клітини типу монобластов); - М5b - з ознаками диференціації клітин моноцитарного ряду (монобластов менше 80%, решта клітини - промоноціти і моноцити); М6 - гострий ерітролейкоз; М7 - гострий мегакаріобластний лейкоз. Гострі лімфобластний лейкоз (ГЛЛ): L1 - з малими розмірами бластів (частіше у дітей); L2 - з великими розмірами бластів (частіше у дорослих); L3 - з владними клітинами типу клітин при лімфомі.
Для класифікації гострих лімфобластний лейкозів FAB-класифікація використовує цитологічні особливості бластних клітин, на підставі яких проводиться поділ на три варіанти (L1, L2 і L3). Однак така побудова виявилося умовним. Виділені варіанти реально не відрізнялися за особливостями течії, тривалості виживання хворих і відповіді на терапію, що послужило підставою для відмови від використання в клінічній практиці цієї частини FAB-класифікації. В даний час використовується імунофенотипових класифікація гострих лімфобластний лейкозів, згідно з якою розрізняють По-клітинні і Т-клітинні лімфолейкози з виділенням всередині цих основних груп кількох підтипів, в залежності від ступеня зрілості.
Основні варіанти гострих лімфобластний лейкозів (згідно иммунофенотипирование бластів)
- Про-В-клітинний ГЛЛ
- Загальний По-клітинний ГЛЛ
- Пре-В-клітинний ГЛЛ
- В-клітинний ГЛЛ
- Про-Т-клітинний ГЛЛ
- Пре-Т-клітинний ГЛЛ
- Кортикальний Т-клітинний ГЛЛ
- Зрілий Т-клітинний ГЛЛ
Гострі мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) і родинні новоутворення з клітин-попередників. 1. Гострий мієлоїдний лейкоз зі стабільно повторюваними цитогенетическими аномаліями. 2. Гострий мієлоїдний лейкоз із змінами, пов'язаними з мієлодисплазією. 3. Мієлоїдні новоутворення, пов'язані з терапією. 4. Гострі мієлоїдний лейкоз, які не специфіковані іншим чином. 5. Мієлоїдна саркома. 6. Мієлопроліферативні процеси, пов'язані з синдромом Дауна (минущі аномалії мієлопоез, гострий лейкоз, частіше мегакаріобластний). 7. Пухлина з бластних -плазмоцитоїдні дендритних клітин. Гострі лейкози невизначеною диференціювання (недиференційованої і зі змішаним фенотипом) 1. Гострий недиференційований лейкоз. 2. Гострий лейкоз зі змішаним фенотипом з t (9; 22) (q34; q11.2); BCR-ABL1. 3. Гострий лейкоз зі змішаним фенотипом з t (v; 11q23); MLL перебудовою. 4. Гострий лейкоз зі змішаним фенотипом В-мієлоїдний, неспеціфіцірованний іншим чином. 5. Гострий лейкоз зі змішаним фенотипом Т-мієлоїдний, неспеціфіцірованний іншим чином. 6. Гострий лейкоз зі змішаним фенотипом, неспеціфіцірованний іншим чином 7. Інші Лімфоїдні новоутворення з клітин-попередників - гострі В-лімфобластний або Т-лімфобластні лейкози / лімфоми 1. По-лімфобластний лейкоз / лімфома (В-ГЛЛ / ЛБЛ), неспеціфіцірованний іншим чином. 2. По-лімфобластний лейкоз / лімфома із стабільно повторюваними цитогенетическими аномаліями. 3. Т-лімфобластний лейкоз / лімфома.
Клінічні ознаки гострого лейкозу
При всьому різноманітті морфологічних, імунологічних та молекулярно-генетичних варіантів гострих лейкозів клінічні прояви їх малоспеціфічни і обумовлені недостатністю кістковомозкового кровотворення і ознаками пухлинного росту в організмі. Нормальна гемопоетичних тканина заміщується пухлинної, в результаті чого виникають анемія, нейтропенія та тромбоцитопенія різних ступенів тяжкості з відповідними клінічними проявами. Ці прояви, як правило, і є приводом для звернення за медичною допомогою.
Клінічна симптоматика гострого лейкозу залежить від ступеня пригнічення нормального кровотворення і вираженості внекостномозгових проявів. Слід підкреслити, що абсолютно патогномонічних симптомів гострого лейкозу не існує, це особливо відноситься до початкового періоду захворювання.
Можна виділити наступні варіанти початку гострого лейкозу:
Гострий початок захворювання спостерігається приблизно у половини хворих і характеризується лихоманкою, інтоксикацією, вираженою слабкістю. Хворих можуть турбувати болі в животі. в суглобах, при ковтанні. Такий початок захворювання хворі зазвичай розцінюють як грип. ангіну або ревматизм. а болю в животі можуть приймати за напад гострого апендициту.
Початок захворювання з вираженими геморагічними явищами спостерігається приблизно у 10% хворих і характеризується виникненням кровотеч різної локалізації (ясенним, носовою, шлунково-кишкових і ін.), А також появою геморагічних висипань на шкірі.
Повільне початок захворювання характеризується розвитком неспецифічного симптомокомплексу: наростаючою слабкістю, зниженням працездатності, болями в кістках, суглобах, м'язах, незначним збільшенням лімфатичних вузлів, помірними геморрагическими явищами.
Безсимптомний початок хвороби спостерігається приблизно у 5% пацієнтів; загальний стан хворих при такому початку захворювання не порушується, самопочуття їх задовільний, об'єктивне дослідження, як правило, не виявляє істотних змін, в деяких випадках цілеспрямоване дослідження визначає незначне збільшення печінки і селезінки. Захворювання виявляється при випадковому дослідженні периферичної крові.
Початковий період гострого лейкозу характеризується різною тривалістю: від декількох тижнів до декількох місяців. Періоди погіршення при цьому змінюються короткочасним поліпшенням.
Стадія розгорнутої клінічної картини
Стадія розгорнутої клінічної картини гострого лейкозу розвивається в результаті інтенсивної проліферації, накопичення злоякісних лейкозних клітин і виражених внекостномозгових проявів. Хворі скаржаться на швидку стомлюваність, різко виражену прогресуючу слабкість. Їх турбують болі в кістках і суглобах, в області печінки та селезінки, головний біль. підвищення температури тіла.
Клінічну симптоматику розгорнутого періоду можна згрупувати в п'ять основних синдромів:
- гиперпластический;
- анемічний;
- геморагічний;
- інтоксикаційний;
- Імунодефіцитні.
Гіперпластичний синдром обумовлений лейкозної інфільтрацією тканин. Він характеризується безболісним збільшенням лімфатичних вузлів, мигдаликів, печінки і селезінки. Можливо виражене збільшення лімфовузлів в середостінні, що приводить до здавлення верхньої порожнистої вени і порушення відтоку крові в праве передсердя. Характерні також гіперплазія ясен і розвиток виразково-некротичного стоматиту, при цьому відбувається виразково-некротичне ураження мигдаликів і слизової оболонки порожнини рота, що поширюється на глотку, стравохід. З'являється виражена болючість при постукуванні кісток за рахунок розвитку суверіостальних лейкемических інфільтратів. На шкірі з'являються лейкозні інфільтрати у вигляді лейкеміди - поширених червонувато-синюватих Папулообразние бляшок. Важкими проявами гиперпластического синдрому є виражена болюча інфільтрація яєчок і нейролейкемія - ураження нервової системи, обумовлене метастазированием бластних клітин в центральну нервову систему.
Анемічний синдром обумовлений різким скороченням червоного кровотворного паростка в кістковому мозку, інтоксикацією і кровотечами. Цей синдром закономірно розвивається у всіх хворих на гострий лейкоз. Виразність анемії чітко корелює зі ступенем проліферації лейкозних клітин в кістковому мозку. Таким чином, анемію можна вважати свого роду барометром лейкозу.
Геморагічний синдром розвивається у 50-60% хворих на гострий лейкоз і є найважливішим проявом захворювання. Він обумовлений тромбоцитопенією, підвищенням проникності і зниженням резистентності стінки судин, порушенням коагуляционной активності крові в зв'язку з дефіцитом згортають факторів V, VII, протромбіну, фібриногену, підвищенням фібринолітичної активності. Геморагічний синдром проявляється великими внутрішньошкірним крововиливами, носовими, легеневими, шлунковими, кишковими, нирковими, матковими, внутрішньоцеребральному кровотечами. Виразність кровотеч різна, вони можуть бути надзвичайно виражені і послужити причиною смерті.
Інтоксикаційний синдром закономірно супроводжує розгорнутий клінічний період гострого лейкозу і характеризується вираженою слабкістю, лихоманкою, головним болем, нудотою і блювотою, відсутністю апетиту, падінням маси тіла, атрофією мускулатури, болями в кістках.
Імунодефіцитні синдром характеризується різким порушенням клітинного і гуморального імунітету, фагоцитарної функції лейкоцитів, зниженням активності комплементу. Все це створює передумови для розвитку різних інфекційно-воспалітелишх процесів, які, як правило, приймають важкий перебіг, нерідко розвивається септичний стан.
хронічні лейкози
До хронічних лейкозів відносять форми лейкозів, при яких переважаючими клітинами, що утворюють патоморфологічні субстрат пухлини (лейкозних інфільтратів) і виявляються в периферичної крові, є клітини більш зрілі, які досягли певного рівня диференціації. Хронічні лейкози поділяються на лейкози мієлогенна і лімфогенного походження.
Хронічні лейкози мієлогенна походження відносяться до хронічних мієлопроліферативних захворювань і включають:
- хронічний мієлолейкоз;
- хронічний моноцитарний і мієломоноцитарний лейкози;
- остеоміелосклероз і мієлофіброз;
- есенціальний тромбоцитоз;
- істинна поліцитемія (еритремія).
До хронічних мієлопроліферативних захворювань відноситься також мієлодиспластичний синдром.
Хронічні лейкози лимфогенного походження відносяться до групи хронічних лімфопроліферативних захворювань, які включають:
- хронічний лімфолейкоз, пролімфоцитарний і волосатоклітинний лейкоз;
- парапротеїнемічні гемобластози (мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема);
- лімфоми і лімфосаркомі.
Раніше до хронічних лімфопроліферативним захворювань відносили також лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна), але в даний час доведено моноцитарно-макрофагальна природа цього захворювання, і багато гематологи розглядають його окремо.