Парапротеінеміческіе лейкози. Мієломна хвороба. Діагноз ставлять на підставі типових клінічних симптомів (ураження кісткової тканини, кровотворної та сечовидільної систем), даних рентгенографії кісток, гіперпротеїнемії, кістково-мозкової пункції з виявленням типових мієлоїдних клітин.
Болі в кістках треба диференціювати з болями, що виникають при ревматичних хворобах.
Тактика лікування залежить від стадії гострого лейкозу: початкова стадія, розгорнутий період, часткова ремісія, повна ремісія, рецидив (лейкемическая фаза з виходом бластів в кров і лейкемическая фаза без появи бластів в крові), термінальна стадія. Для лікування гострих лейкозів застосовують комбінацію цитостатичних препаратів, що призначаються курсами. Лікування ділиться на етапи: період лікування для досягнення ремісії, лікування в період ремісії і профілактика нейролейкеміі (лейкозного ураження головного мозку). Цитостатична терапія проводиться в період ремісії курсами або безперервно.
Лікування лімфобластного і недіфференціруемого лейкозів у осіб молодше 20 років. Для досягнення ремісії за 4-6 тижнів застосовують одну з п'яти схем: 1) вінкристин-преднізолон (ефективна у дітей молодше 10 років);
5) вінкристин-метотрексат-b-меркапто- пурин-преднізолон (VAMP).
При відсутності протягом чотирьох тижнів ефекту від лікування за схемою 1, призначають лікування за схемами 2, 3, 5. Досягнення ремісії підтверджується контрольної пункцией кісткового мозку. Перша пункція - через тиждень після початку терапії, потім - через чотири тижні. Слідом за досягненням ремісії без перерви проводять безперервну підтримуючу терапію протягом 3-5 років. У дітей до 12 років застосовують VAMP. У перший рік ремісії проводять пункцію кісткового мозку один раз на місяць, на другому - третьому році ремісії - 1 раз в 3 місяці.
Лікування хворого на гострий лейкоз при рецидив. У разі рецидиву призначають терапію новою, не застосовувалася під час ремісії комбінації цитостатиків. У дітей нерідко ефективної виявляється L-acnapaгіназа. Тривалість безперервної підтримуючої терапії повинна бути не менше 3-х років. Для своєчасного виявлення рецидиву необхідно проводити контрольні дослідження кісткового мозку не рідше 1 разу на місяць в перший рік ремісії і 1 раз в 3 місяці після року ремісії. У період ремісії може проводитися так звана імунотерапія, спрямована на знищення решти лейкемических клітин за допомогою імунологічних методів. Імунотерапія полягає у введенні хворим вакцини БЦЖ або алогенних лейкемических клітин.
Рецидив лімфобластного лейкозу лікується зазвичай тими ж комбінаціями цитостатиків, що і в період індукції.
При нелімфобластних лейкозах основне завдання зводиться зазвичай не до досягнення ремісії, а до стримування лейкемічного процесу і продовженню життя хворого. Це пов'язано з тим, що нелімфобластні лейкози характеризуються різким пригніченням нормальних паростків кровотворення, в зв'язку з чим проведення інтенсивної цитостатичної терапії часто неможливо.
Для індукції (стимуляції) ремісії у хворих нелімфобластнимі лейкозами використовують комбінації цитостатичних препаратів: цітозінарабінозід, дауноміцин; цітозінарабінозід, тіогуанін; цітозінарабінозід, онковін (вінкристин), циклофосфан, преднізолон. Курс лікування триває 5-7 днів з подальшим 10-14-денною перервою, необхідним для відновлення нормального кровотворення, гнобленого цитостатиками. Підтримуюча терапія проводиться тими ж препаратами або їх комбінаціями, що застосовуються в період індукції. Практично у всіх хворих нелімфобластнимі лейкозами розвивається рецидив, що вимагає зміни комбінації цитостатиків.
Важливе місце в лікуванні гострого лейкозу займає терапія внекостного-мозкових локалізацій, серед яких найбільш частим і грізним є нейролейкемія (менинго-енцефалічний синдром: нудота, блювота, нестерпний головний біль; синдром локального ураження речовини головного мозку; псевдотуморозная вогнищева симптоматика; розлад функцій черепно- мозкових нервів; окорухового, слухового, лицевого і трійчастого; лейкозная інфільтрація нервових корінців і стовбурів: синдром полирадикулоневрита). Методом вибору при нейролейкеміі є внутріспінно-мозкова введення метотрексату і опромінення голови в дозі 2400 радий. При наявності внекостного-мозкових лейкемических вогнищ (носоглотка, яєчко, лімфатичні вузли середостіння і ін.), Що викликають здавлення органів і больовий синдром, показана локальна променева терапія в загальній дозі 500-2500 рад.
Лікування інфекційних ускладнень проводиться антибіотиками широкого спектра дії, спрямованими проти найбільш частих збудників, - синьогнійної палички, кишкової палички, золотистого стафілокока. Застосовують карбенициллин, гентаміцин, цепорин. Антибіотикотерапію продовжують не менше 5 днів. Антибіотики слід вводити внутрішньовенно кожні 4 години.
Для профілактики інфекційних ускладнень, особливо у хворих з гранулоцитопенією, необхідний ретельний догляд за шкірою і слизовою оболонкою порожнини рота, приміщення хворих в спеціальні асептичні палати, стерилізація кишечника за допомогою неадсорбіруемий антибіотиків (канаміцин, ровамицин, неолепцін). Основним методом лікування геморагії у хворих на гострий лейкоз є переливання тромбоцитарної маси. Одномоментно хворому переливають 200-10 000 г / л тромбоцитів 1-2 рази в тиждень. При відсутності тромбоцитарної маси можна переливати свіжу цільну кров або користуватися прямим переливанням. У деяких випадках для припинення кровоточивості показано застосування гепарину (при наявності внутрішньосудинного згортання крові), епсілонамінокапроновой кислоти (при підвищеному фібринолізі). Сучасні програми лікування лімфобластного лейкозу дозволяють отримати повні ремісії в 80-90% випадків. Тривалість безперервних ремісій у 50% хворих становить 5 років і вище. У решти 50% хворих терапія виявляється неефективною і розвиваються рецидиви. При нелімфобластних лейкозах повні ремісії досягаються у 50-60% хворих, однак рецидиви розвиваються у всіх хворих. Середня тривалість життя хворих становить 6 місяців. Основними причинами смерті є інфекційні ускладнення, виражений геморагічний синдром, нейролейкемія.
Хронічний мієлоїдний лейкоз (хронічний мієлоз). В розгорнутій стадії хвороби призначають малі дози міелосана, як правило, протягом 20-40 днів. При падінні лейкоцитів до 15-20 тис. В одному мкл (15-20 г / л) переходять до підтримуючих доз. Паралельно з міелосаном використовують опромінення селезінки. Крім міелосана можливе призначення міелоброма, 6-меркаптопурин, Гексафосфамід, гідроксімочевіни.
Лікування хронічного мієлолейкозу в розгорнутій і термінальної стадіях має свої відмінності.
При досягненні лікувального ефекту переходять на підтримуючі дози. Рентгенотерапія і цитостатики повинні застосовуватися на тлі щотижневих переливань крові по 250 мл одногруппной крові і відповідної резуспрінадлежності.
Лікування в термінальній стадії хронічного мієлолейкозу при наявності бластних клітин в периферійній крові проводять за схемами гострого мієлобластний лейкозу. ВАМП, Цампа, АВАМП, ЦОАП, поєднання винкристина зпреднізолоном, цітозара з рубоміцина. Терапія направлена на продовження життя хворого, так як отримати ремісію в цьому періоді важко.
Прогноз цього захворювання несприятливий. Середня тривалість життя - 4,5 року, у окремих хворих - 10-15 років.
Доброякісний сублейкемічні мієлоз. При невеликих змінах в крові, повільному зростанні селезінки і печінки активне лікування не проводиться. Показаннями до цитостатичної терапії є:
• значне підвищення числа тромбоцитів, лейкоцитів або еритроцитів в крові, особливо з розвитком відповідних клінічних проявів (осередки крововиливів, тромби);
• переважання в кістковому мозку клітинної гіперплазії над процесами фіброзу;
• збільшення функціональної активності селезінки.
При доброякісному сублейкемічні мієлоз застосовують миелосан - 2 мг щодня або через день, міелобромол - 250 мг 2-3 рази на тиждень, іміфос - 50 мг через день. Курс лікування проводиться протягом 2- 3 тижнів під контролем показників крові.
Глюкокортикоїдних гормони призначають при недостатності кровотворення, аутоімунних гемолітичних кризах, підвищеної функціональної активності селезінки.
При значному збільшенні селезінки може бути застосовано опромінення селезінки в дозах 400-600 радий. Для лікування анемічного синдрому застосовують анаболічні гормони, переливання еритроцитарної маси. Хворим протипоказані фізіо-, електро-, теплові процедури. Прогноз в цілому відносно сприятливий, хворі можуть жити довгі роки і десятиліття перебувати в стані компенсації.
Еритремія. Показано кровопускання по 500 мл через 1-2 дня. При лейкоцитозі понад 10-15 тис. В одному мкл (10-15 г / л) і тромбоцитозі понад 1 млн в одному мкл (1000 г / л), спленоцітозе показано застосування цитостатиків: іміфоз, миелосан, міелобромон, хлорбутин, циклофосфамід. Найбільш ефективним препаратом є іміфос.
Ефект кровопускання нестійкий. При систематичних кровопусканнях може розвинутися дефіцит заліза. В розгорнутій стадії еритреми при наявності панцітоза, розвитку тромботичних ускладнень показана цитостатична терапія. Найбільш ефективним цитостатическим препаратом при лікуванні еритремі є іміфос. Препарат вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 50 мг щодня перші 3 дні, а потім через день. На курс лікування - 400 600 мг. Ефект від іміфос визначається через 1,5-2 місяці, так як препарат діє на рівні кісткового мозку. В окремих випадках спостерігається розвиток анемії, яка зазвичай поступово ліквідується самостійно. При передозуванні іміфос може виникнути пригнічення кровотворення, для лікування якого застосовується преднізолон, неробол, вітаміни В6 і В12, а також переливання крові. Середня тривалість ремісії становить 2 роки, підтримуюча терапія не потрібна. При рецидиві захворювання чутливість до іміфос зберігається. При наростаючому лейкоцитозі, швидкому зростанні селезінки призначають міелобромол по 250 мг протягом 15-20 днів. Менш ефективний при лікуванні еритремі миелосан. В якості симптоматичних засобів лікування еритреми використовують антикоагулянти, гіпотензивні препарати, аспірин. Прогноз відносно сприятливий. Загальна тривалість захворювання в більшості випадків становить 10-15 років, а в окремих хворих сягає 20 років. Значно погіршують прогноз судинні ускладнення, які можуть стати причиною смерті, а також трансформація захворювання в миелофиброз або гострий лейкоз.
Хронічний лімфолейкоз. Показаннями до початку терапії хронічного лімфолейкозу є погіршення загального стану хворого, розвиток цитопенії, швидке збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, неухильне наростання рівня лейкоцитів. Для лікування використовують хлорбутин протягом 4-8 тижнів. При зниженні чутливості до Хлорбутин призначають циклофосфан. Ефективні стероїдні гормони, але при їх застосуванні нерідко наростає в крові рівень лейкоцитів. Можливі комбінації препаратів: циклофосфан - вінкристин - преднізолон. Ефективною при хронічному лімфолейкозі може бути локальна променева терапія селезінки. Для лікування інфекційних захворювань використовують антибіотики антистафилококкового спектра, гаммаглобулин. При лікуванні оперізувального лишаю використовують дезоксирибонуклеазу, цитозар, левамізол.
При хронічному лімфолейкозі проводяться цитостатична і променева терапія з метою зменшення маси лейкозних клітин. Симптоматичне лікування, спрямоване на боротьбу з інфекційними і аутоімунними ускладненнями, включає антибіотики, гамма-глобулін, антибактеріальні імунні сироватки, стероїдні препарати, анаболічні гормони, переливання крові, видалення селезінки. При порушенні самопочуття при доброякісної формі рекомендується курс вітамінотерапії: В6, В12, аскорбінова кислота.
При прогресуючому збільшенні числа лейкоцитів і розмірів лімфовузлів призначають первинно стримуючу терапію найбільш зручним цитостатическим препаратом хлорбутином (лейкераном) в таблетках по 2-5 мг 1-3 рази на день.
При появі ознак декомпенсації процесу найбільш ефективний циклофосфан (ендоксан) внутрішньовенно або внутрішньом'язово з розрахунку 200 мг на добу, на курс лікування - 6-8 м
При малої ефективності поліхіміотерапевтіческіх програм використовується променева терапія на область збільшених лімфовузлів і селезінки, сумарна доза - 3 тис. Радий.
У більшості випадків лікування хронічного лімфолейкозу проводиться амбулаторно протягом усього періоду захворювання за винятком інфекційних і аутоіммунних ускладнень, які потребують лікування в стаціонарі.
Використовують настій плодів шипшини і суниці лісової по 1 / 4-1 / 2 склянки 2 рази на день. Відвар листя суниці лісової приймають по 1 склянці на день.
Рекомендується барвінок рожевий, в траві міститься більше 60 алкалоїдів. Найбільший інтерес представляють вінбластин, вінкристин, лейрозин, розідін. Вінбластин (Розевін) є ефективним препаратом для підтримки ремісії, викликаних хіміотерапевтичними засобами. Він добре переноситься хворими при проведенні тривалої (протягом 2-3 років) підтримуючої терапії.
Вінбластин має деякі переваги перед іншими цитостатиками: володіє більш швидким дією (особливо це помітно при високому рівні лейкоцитів у хворих на лейкоз), не робить вираженого пригнічуючого впливу на процес утворення еритроцитів і тромбоцитів, що дозволяє іноді застосовувати його навіть при легкій анемії і тромбоцитопенії. Характерно, що викликається вінбластином пригнічення лейкопоезу найчастіше можна зупинити і при відповідному зменшенні дози може відновлюватися протягом тижня.
Розевін застосовують при поширених формах лімфогранулематозу, лімфо- і ретикулосаркоме, хронічних мієлоз, особливо при стійкості до інших хіміотерапевтичних препаратів і променевої терапії. Вводять внутрішньовенно 1 раз в тиждень в дозі 0,025-0,1 мг / кг.
Парапротеінеміческіе лейкози. Міеломноя хвороба. Для лікування мієломної хвороби використовуються цитостатичні препарати в поєднанні з гормонами: сарколізін - преднізолон або циклофосфан - преднізолон протягом трьох місяців. При гепатиті, цирозі печінки призначення циклофосфана небажано. Використовується локальна променева терапія на окремі пухлинні вузли при здавленні ними оточуючих органів. Інфекційні ускладнення лікують антибіотиками, додатково призначають високі дози гаммаглобулина. Лікування ниркової недостатності проводять дієтою, рясним питтям, гемодез, гемодіалізом. При переломі кісток кінцівок використовують звичайні в травматології способи фіксації. При переломі хребців - витягування на лямках на щиті, ходьба на милицях. Рекомендується лікувальна фізкультура, максимальна фізична активність. Постільний режим призначають лише при свіжих переломах кісток.