Прихильність до терапії
Проблеми, пов'язані з лікуванням тривало поточних захворювань з несприятливим прогнозом, не нові для медичної практики. Однак поява інфекції, викликаної вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), зажадало від медичних працівників перегляду колишніх професійних стереотипів, в тому числі пов'язаних з призначенням і проведенням лікування. Досвід застосування так званої високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) наочно показав недостатність звичайної моделі взаємовідносин лікар - хворий в процесі специфічної терапії.
Згідно зазвичай прийнятої моделі лікар, грунтуючись на скаргах пацієнта, даних анамнезу, клінічній картині захворювання і результатах додаткових методів дослідження, використовує свій професійний досвід, виносить діагностичне судження і приймає рішення про початок терапії. Залучення самого пацієнта в лікувальний процес обмежується отриманням згоди на пропоноване лікарем лікування і виконанням лікарських розпоряджень.
ВІЛ-інфекція створила прецедент, коли для досягнення стійкого терапевтичного результату пацієнтам необхідно тривалий час приймати велику кількість ліків, дотримуючись строго регламентовані приписи. Очевидно, що традиційно пасивна роль пацієнта не може забезпечити його адекватне участь в лікуванні, що вимагає від лікаря усвідомлення партнерської ролі пацієнта в терапевтичному процесі.
Прихильність терапії означає, що пацієнт:
- вчасно приймає ліки;
- приймає його в необхідній, запропонованої лікарем дозі;
- дотримується рекомендацій по дієті.
Відповідно непріверженность до ВААРТ може виражатися в недотриманні графіка прийому препаратів, пропуску прийому, прийом неправильної дози (що може виражатися як в самостійному її зниженні, так і в прийомі подвійної дози після пропуску прийому), а також в недотриманні дієти.
Очевидно, що ідеальна мета являє собою досягнення стовідсоткової прихильності, однак при будь-якому хронічному захворюванні досягнення подібного результату дуже важко і вживання 80% призначених лікарем ліків можна вважати хорошою прихильністю. У разі ж інфекції ВІЛ така "гарна прихильність" приводить в остаточному підсумку до розвитку резистентності і терапевтичної невдачі. Підвищення ж прихильності на 10% призводить до зниження ризику прогресування захворювання на 21%, а її 10% зниження збільшує ризик прогресування на 16%.
Фактори, які можуть вплинути на прихильність
До пацієнт-незавісімимфакторам. володіє безперечним впливом на прихильність, відносяться кратність і число одиниць прийому ліків, а також наявність побічних ефектів. Тому однією з перспективних стратегій підвищення прихильності ВААРТ є використання одноразових схем прийому 1-2 одиниць лікарських препаратів, що володіють мінімальними побічними ефектами, особливо такими як нудота, блювота, діарея.
Пацієнт-завісімиефактори. які можуть вплинути на прихильність, з деякою часткою умовності можна розділити на социодемографические (невисокий освітній рівень, бездомність, молодий вік), а також пов'язані з наявністю психічних захворювань (депресії і наркозалежності). Слід також враховувати, що такі особливості психічного стану пацієнтів, як переживання тривоги, пригніченості, больових відчуттів, можуть привести до зниження прихильності. Знижена самооцінка і вживання алкоголю теж є несприятливими факторами.
На прихильність ВААРТ може вплинути і добре самопочуття пацієнтів, коли вони не бачать сенсу починати або продовжувати лікування. Знання цих факторів може виявитися корисним при прогнозуванні прихильності терапії.
Прихильність терапії залежить від:
· Рівня стресу, який відчуває пацієнт, і ефективності його подолання;
Неважко помітити, що лікар може реально вплинути на три з чотирьох складових, від яких залежить прихильність терапії. Це можливо завдяки використанню консультування, тобто співбесіди з питань прихильності ВААРТ.
Консультування як спосіб підвищення прихильності ВААРТ
1. При призначенні терапії важливо оцінити психологічну готовність пацієнта до її прийому. Тому, консультуючи пацієнтів перед початком ВААРТ, ми запитуємо про те, що думає пацієнт з приводу майбутнього лікування і чи готовий він почати прийом ліків. У нашій практиці зустрічалися випадки, коли, вже маючи на руках препарати для ВААРТ, хворі ще не визначилися зі своїм ставленням до лікування.
2. Практика також показує, що наявність таких особливостей, як вживання наркотиків і алкоголю, пригнічений настрій, доцільно виявляти до початку комбінованої терапії. За даними M.Chesney, 24% пацієнтів, які переривали терапію, вказували на пригнічений настрій в якості причини такого рішення. У більшості випадків лікарі не знають про ці проблеми тільки тому, що просто не питають про це. Тому перед початком ВААРТ слід проконсультувати пацієнта у психіатра і нарколога. Висновок фахівців дозволить лікарю скласти уявлення про наявність у хворого депресії, а також актуальною залежності від наркотиків чи алкоголю, що важливо для прогнозування прихильності ВААРТ і ефективності терапії.
3. Як спосіб підвищення прихильності можна рекомендувати інформування пацієнтів. Інформування стимулює прийняття рішення про початок ВААРТ, а також підтримує мотивацію на продовження лікування. Досвід роботи шкіл для пацієнтів, які приймають комбіновану терапію, показав, що поєднання інформування пацієнтів з різних питань, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, з елементами групової психотерапії, дозволяє підвищити мотивацію лікування. Відзначається підвищення активності і рівня відкритості учасників роботи шкіл, з пацієнтами встановлювався контакт, що проявлялося в бажанні відверто обговорити з лікарями ті епізоди, коли прийом ВААРТ був тимчасово припинений (згідно самоотчету в якості основної причини переривання терапії були раптові від'їзди з дому з недоступністю препаратів) . Більшість випадків порушення прихильності обговорювали під час групових занять, при цьому відзначено бажання учасників допомогти один одному і поділитися власними стратегіями поведінки. Наприклад, під час обговорення наміри однієї з пацієнток перервати терапію через вираженої нудоти, що супроводжує прийом ВААРТ в перший місяць лікування, учасники занять активно висловлювалися про тих прийомах, які дозволили їм самим пом'якшити це побічна дія препаратів. Одним з результатів цього заняття було рішення пацієнтки продовжити лікування, що підтвердилося катамнестичних.
4. Консультативна робота щодо підвищення прихильності ВААРТ дуже впливає на самооцінку пацієнтів. Висловлювання пацієнтів, свідчать про появу почуття задоволення від зусиль, спрямованих на поліпшення свого стану, від зменшення відчуття безпорадності перед лицем хвороби. У окремих пацієнтів в процесі консультування відзначаються ознаки зміни ставлення до себе на більш позитивне.
5. Консультування з питань прихильності ВААРТ сприяє створенню стійких позитивних відносин між лікарем і пацієнтом, що необхідно для підтримки і підвищення прихильності в процесі тривалого лікування. Важливу роль при цьому відіграють узгоджені зусилля фахівців різного профілю.
Стратегії підвищення прихильності ВААРТ
1. На сучасному етапі стратегічним напрямком підвищення прихильності ВААРТ є створення препаратів, здатних знизити вірусне навантаження при одноразовому прийомі найменшого числа лікарських форм, що володіють мінімальним побічною дією.
2. З позицій лікаря, який призначає пацієнтові ВААРТ, стратегічним напрямком підвищення прихильності є консультування. Консультування дозволяє встановити довірчі відносини, виявити фактори, які можуть мати негативний вплив на прихильність ВААРТ, надати необхідну інформацію, обговорити ставлення пацієнта до планованого лікування, сумніви і побоювання з цього приводу, а також оцінити його готовність до прийому терапії.
3. Практика призначення ВААРТ на різних стадіях ВІЛ-інфекції свідчить про те, що існує взаємозв'язок між стадією захворювання і особливостями консультування з приводу ВААРТ.
У разі призначення ВААРТ на гострій стадії ВІЛ-інфекції пацієнти потребують спеціальних заходах по підготовці до початку терапії. При проведенні консультування було виявлено, що пацієнти відчували різноманітні негативні переживання в зв'язку з виявленням у них ВІЛ-інфекції, незважаючи на те, що з моменту встановлення діагнозу у деяких з них пройшло 6 міс. Відзначено також наявність реакцій психологічного захисту по типу заперечення, коли пацієнти висловлювали сумніви в своїй інфікованості. У цих випадках рекомендації лікаря почати прийом ВААРТ не зустрічається ентузіазму, так як створювалася ситуація, коли людині рекомендували лікувати хворобу, в існування якої він відмовлявся вірити.
4. Для пацієнтів в ситуації усвідомлення діагнозу ВІЛ-інфекції найбільш травмуючим переживанням часто відзначаються зміни в системі їх взаємовідносин з оточуючими. Реєструються випадки, коли конфлікти в родині мають домінуюче значення і перешкоджають усвідомленню необхідності приймати рішення з приводу ВІЛ-інфекції.
5. Відсутність психологічної готовності до прийому ВААРТ може спричинити за собою недостатню прихильність до лікування, що вимагає розробки стратегії консультування пацієнтів, яка спиралася б на включення терапії в процес співволодіння з хворобою. В результаті намітиться тенденція до зменшення гостроти проявів психологічної кризи, пов'язаного з встановленням діагнозу ВІЛ-інфекції, пацієнти усвідомлюють ВААРТ як спосіб впливати на стан свого здоров'я, і в кінцевому підсумку вдається послабити негативний вплив стресової ситуації на готовність до початку лікування.
6. На практиці нерідкі випадки, коли ВААРТ призначають на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. З огляду на особливості психічної діяльності пацієнтів (зокрема, ймовірні порушення пам'яті), доцільно використовувати зовнішні ресурси прихильності. Так, під час перебування хворого в стаціонарі крім медичних працівників, які контролюють прийом препаратів, до лікування необхідно залучати родичів і сусідів по палаті. Надалі в домашніх умовах допомога родичів в прийомі ВААРТ стане основним ресурсом прихильності.
Підводячи підсумки наявними в розпорядженні лікаря можливостям консультування, можна виділити наступні прийоми:
1. Пацієнти не можуть бути віддані терапії, якщо вони не розуміють її цілей. Важливо чітко називати цілі терапії:
- зменшення вірусного навантаження;
- підтримання імунітету;
- зниження захворюваності опортуністичними інфекціями і смертності.
2. При проведенні консультування доцільно оцінити:
- наявність факторів, які можуть призвести до непріверженності;
- психологічну готовність пацієнта до прийому терапії.
3. Важливо звернути увагу на спосіб життя пацієнта:
- який його робочий графік;
- часто він подорожує;
- чи зможе він приймати ліки на роботі так, щоб це ніхто не бачив;
- які взаємовідносини в сім'ї;
- хто з близьких знає про терапію і може нагадати про прийом ліків.
4. Доцільно залучати пацієнта до створення плану лікування. Пацієнт повинен бути впевнений в тому, що його забезпечать необхідною кількістю ліків з урахуванням непередбачених ситуацій.
Серед конкретних методик консультування, спрямованих на підвищення прихильності ВААРТ, можна відзначити:
- Інформування пацієнта. Інформація стимулює прийняття рішення про початок терапії, підвищує мотивацію на лікування.
- Обговорення можливих побічних ефектів призначених препаратів.
- Інформування пацієнта про зміну лабораторних показників в процесі терапії.
- Обговорення питань, пов'язаних з прихильністю.
· По можливості слід створювати "команду" прихильності: пацієнт, лікар, психотерапевт або психолог.
Використання консультування при активному партнерської участі самого пацієнта в ВААРТ дозволяє домогтися оптимальної прихильності і є необхідною умовою ефективності терапії.