лекція iii

Труднощі і помилки кваліфікації психічних розладів в дитячо-підлітковому віці. Методи роботи дитячого психіатра. Анамнез. Психічний статус. Динамічне спостереження. Сімейно-спадковий фон. Параклінічні методи обстеження в дитячій психіатрії. Основні деонтологічні і етичні принципи психіатричного консультування дитини.

Загальнопатологічні особливості, описані в попередній лекції, ставляться до дітей в тій же мірі, що і до дорослих. І все ж необхідно зупинитися на деяких особливостях психіатрії дитячого віку, що породжують об'єктивні труднощі кваліфікації психічних розладів у дітей та підлітків, а нерідко і призводять до помилок діагностики.

На відміну від дорослих, психічні розлади у дітей майже ніколи не є завершеного, монолітного психічного синдрому, вони рудиментарні, мінливі, то зникають, то з'являються знову, іноді обмежуються одним-двома очевидними симптомами. Недосконалий мовний контакт з дитиною (а іноді і відсутність мовного контакту, наприклад, в ранньому віці або при затримках психічного та мовного розвитку, а також в особливих патологічних станах) не завжди дозволяє отримати будь-які відомості про переживання дитини. У ще більшою мірою перешкоджають отриманню повноцінних суб'єктивних даних про самопочуття і настрій у дітей і навіть підлітків притаманна їм вікова алекситимия - нездатність усвідомити свої емоції і висловити їх за допомогою мови, а також некритичність хворих і, нерідко, їх найближчих оточуючих до психічних розладів, недостатня відвертість пацієнтів, (внаслідок різних причин). У дітей алекситимия є природною властивістю психіки, обумовленим нерозвиненістю самосвідомості.

Обмеженість самозвіту, а також менш висока, ніж у зрілому віці, диференційованість психічних порушень обумовлюють труднощі їх психопатологічної кваліфікації у дітей. Для правильної оцінки симптомів доводиться надавати особливого значення непрямим критеріям: сукупності розладів, з яких складається синдромально картина, характером її динаміки, особливостям міміки і поведінки, які уточнюються не тільки при безпосередньому спостереженні, а й зі слів батьків.

Нарешті, мабуть, найголовнішою причиною труднощів виявлення та правильної діагностики психічних порушень у дитячо-підлітковому віці є їх «маскування», тобто прихованість, завуалированность іншими розладами. Найчастіше у дітей і підлітків різні психічні порушення ховаються за фасадом соматичних розладів, імітуючи соматичне (фізичне) захворювання, або за фасадом поведінкових порушень, іноді суперечать ведучому аффективному фону, як, наприклад, відбувається при депресії з психопатоподібними порушеннями, що виражаються в девіантну (отклоняющемся ) або навіть делинквентном (протиправне) поведінці.

Як приклад такої маскування наведемо таке спостереження.

На прийомі: Високий на зріст, худий, астенічної статури. Особа похмуре, міміка маловиразна. Сидить опустивши голову, не дивиться на співрозмовника. На запитання відповідає коротко, монотонним голосом. У процесі бесіди пожвавлюється, мова стає більш швидкою, при скаргах очі наливаються слізьми. Вважає себе не зовсім здоровим: «щось зі шлунком», «слабке серце». Каже, що в школі набридло, вчитися лінь, клас поганий, вчителі чіпляються, нудно, болить голова; будинки теж нічого не хочеться робити. Самотній. Вечорами іноді відчуває страх, тривогу, хоча пояснити причину їх виникнення не може. Важко думати, важко рухатися, особливо важко, «коли тривога змушує рухатися», а хочеться лежати. Відчуває побоювання з приводу своєї самотності, але в той же час не може довго спілкуватися з однолітками - важко і нема про що розмовляти, тривожно, паморочиться голова, занадто сильно стукає серце, нудить. Якщо вип'є вина, стає легше, але багато пити боїться, пам'ятаючи про пияцтво і смерті батька. Скаржиться, що вранці важко прокидатися, болить все тіло, голова важка, ломота в руках і ногах, хочеться лежати і не рухатися. Звинувачує матір у тому, що вона до нього чіпляється, лає з будь-якого приводу, в основному через дрібниці, не розуміє його. Вважає, що мати його зовсім не любить, більше любить молодшого брата, довела батька до могили; занадто багато часу приділяє собі, має одного на роботі. Про брата говорить вороже, недоброзичливо, не відчуває до нього ніякої прихильності. Вважає його дурним, приставучими, крикливим, гучним. Хотів би. щоб брата відправили в табір або в лікарню на довгий термін. Хотів би жити окремо від матері і брата, але побоюється, що йому буде погано.

Було визначено в корекційну школу з постійним перебуванням, де залишався малообщітельним, мовчазним, не брав участі ні в яких спільних справах, відмовлявся займатися спортом, тримався замкнуто, самотньо. Окреслені стану з вираженим зниженням настрою за 2 роки перебування в школі повторилися двічі: в 14 років (протягом 2-х міс.), Коли став палити, намагався розвести багаття на території школи, став особливо відчуженим, похмурим, грубим, говорив, що не може зосередитися, втрачає думку, важко думати. Знову з'явилася тривога, що змушує рухатися. Другий епізод - в 14,5 років (протягом 1,5 міс.): Перестав собі подобатися, низько оцінював свої можливості, вважав, що нікому не потрібен, відмовлявся приймати ліки. Цей стан супроводжувалося зниженням артеріального тиску, непритомний стан, запамороченнями, слабкістю.

Наведене спостереження є ілюстрацією досить типовою для предподросткового і підліткового віку, що повторюється, неявній для оточуючих і тривало нерозпізнаної депресії з множинними фрагментарними розладами, перш за все - порушеннями поведінки і психосоматичні розлади. Серйозна психотравма (смерть батька) привела до поглиблення депресії і під час відсутності лікувальних і психокорекційних заходів - до глибокої шкільної дезадаптації.

Завдання дитячого психіатра полягають:

у визначенні всього спектра психічних розладів у дитини;

у встановленні нозологического діагнозу на первинному прийомі або в процесі динамічного спостереження за дитиною;

у визначенні довгострокової тактики лікування;

Схожі статті