Лекція на тему:
«Біологічні основи клінічної онкології. Злоякісні новоутворення щелепно-лицевої ділянки: патогенез. класифікація, передракові стани, принципи лікування онкологічних хворих. Деонтологія спілкування з хворими на пухлини щелепно-лицевої ділянки. »
План лекції:
1. Злоякісні пухлини: визначення, характеристика, теорії виникнення.
2. Класифікації злоякісних пухлин.
3. Основні принципи лікування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
4. Передракові захворювання: визначення, етіопатогенз, класифікація, клініка, лікування.
5. Деонтологія спілкування з хворими на пухлини щелепно-лицевої ділянки.
Пухлина, новоутворення (neoplasma, від грец. Neos. - новий, plasma - освіту) або бластома (від грец. Blastos - паросток) є загальноприйнятими синонімами, які визначають як доброякісні, так і злоякісні онкологічні процеси.
Однак ці поняття не дають конкретного уявлення щодо характеру пухлини як з пагістологічного. так і клінічного погляду. Тому вживають і більш конкретнішими поняття, а саме: рак (від лат.cancer) - позначає злоякісне новоутворення епітеліального походження (екто- або ентодермального епітелію); саркома (від грец. sarx - м'ясо та oma - пухлина) - злоякісне новоутворення соедінітільной тканини.
Основні особливості злоякісних пухлин:
1. В пухлини відбувається постійна дедіференціровка клітинних елементів, тобто спостерігається анаплазия - все менше утворення диференційованої тканини. Чим більше виражена анаплазия, тим більше виражена і злоякісність пухлини.
2. Кожна анаплазовані клітина передає свої властивості наступним поколінням, при цьому в кожній новій популяції ступінь анаплазії зростає.
3. Чим більше виражена в пухлині дедіференціровка, тим швидше пухлина росте, збільшується її обсяг.
4. Пухлина здатна давати метастази і проростати в сусідні тканини (інфільтративний ріст); чіткої межі між злоякісною пухлиною і навколишніми здоровими тканинами простежити неможливо.
5. Функція злоякісних клітин має «неорганізований» характер і не відповідає потребам життєдіяльності організму.
Теорії виникнення новоутворень:
1. Теорія подразнення (висунув в 1963 році Р.Вірхов).
2. ембріональна теорія Конгейма.
3. інфекційно-вірусогенетічна теорія.
Хімічні та біологічні речовини, які здатні викликати злоякісні новоутворення, називають канцерогенними.
Канцерогени поділяються на:
- хімічні: речовини органічного походження (поліциклічні вуглеводні), неорганічного походження (арсен, хромати), ендогенні речовини (жовчні кислоти, гормони);
- фізичні: усі види променів іонізуючого випромінювання, ультрафіолетове проміння. хронічна і одномоментна травма;
- біологічні: різноманітні віруси.
Клінічна класифікація злоякісних пухлин:
I стадія - первинний пухлинний осередок незначних розмірів з ураженням поверхневих тканин без метастазів;
ІІ стадія - первинний пухлинний осередок щось великих розмірів з поширенням в глублежачіе тканини, є поодинокі метастази в регіонарних вузлах;
ІІІ стадія - первинний пухлинний осередок значних розмірів, майже нерухомий, є метастази в регіонарних вузлах;
ІV стадія - поширення пухлинного процесу за межі ураженого органу, є численні метастази.
Класифікація пухлин за системою TNM (базується на описі анатомічного поширення онкологічного захворювання):
Т (tumor) - розповсюдженість первинної пухлини:
- T0 - первинна пухлина не визначається;
- Т1 - пухлина до 1 см і уражає тільки одну анатомічну частину органа;
- Т2 - пухлина до 2 см і буде вражати більше двох анатомічних частин;
- Т3 - пухлина більше ніж 3 см і уражає більше як дві анатомічних частини;
- Т4 - пухлина уражає більшу частину органа і поширюється на інші органи і системи.
N (nodulus) - стан регіонарних лімфатичних вузлів:
- N0 - метастази не визначаються;
- N1 - однобічні рухомі вузли;
- N2 - двосторонні рухливі вузли або обмежено рухливі;
- N3 - односторонні нерухомі вузли;
- N4 - двосторонні нерухомі вузли, однобічні пакети лімфатичних вузлів, які спаяние з навколишніми тканинами.
M (metastasis) - наявність або відсутність метастазів:
- М0 - метастази не визначаються;
- М1 - визначаються метастази.
Загальні принципи лікування злоякісних пухлин. Для лікування хворих на злоякісні пухлини застосовують хірургічний. променевої, хіміотерапевтичне методи, гормоно-та імунотерапію, а також їх комбінації.
Комбінований метод передбачає застосування двох різних за характером методів, спрямованих на місцево-регіонарні вогнища (найчастіше це послідовне застосування хірургічного та променевого методів лікування).
Поєднані методи лікування полягають у використанні двох однорідних за біологічною дією методів лікування, наприклад поєднання дистанційної променевої терапії з внутріннеполостной або близькофокусною рентгентерапії.
Комплексні методи лікування передбачають застосування в тій чи іншій послідовності декількох різних лікувальних методів, що мають неоднакове місцеве і загальне дію на організм (наприклад передопераційний курс променевої терапії + оперативне втручання + хіміотерапія). Під час комплексного лікування як доповнення до трьох основних його методів застосовують також гормональну терапію і засоби, які впливають на імунну систему організму.
Необхідною елементом планування лікування онкологічного хворого є достовірний діагноз, який включає у себе:
- морфологічне підтвердження злоякісного характеру захворювання (гістологічне або цитологічне);
- локалізацію пухлини в ураженому органі;
- форму росту пухлини;
- гістологічну структуру пухлини. ступінь диференціювання;
- ступінь місцевого і загального поширення пухлини;
- оцінку загального стану хворого.
Хірургічне лікування. Хірургічні операції в клінічній онкології мають деякі особливості, що відрізняє онкологічну хірургію від загальної хірургії. До них належать правила зональності, футлярности і абластичності операцій.
Радикальні операції передбачають не тільки видалення ураженої пухлиною органу або його частини, але і одночасне видалення одним блоком регіонарних лімфатичних вузлів (лімфаденектомія).
Комбінованими операціями є хірургічні втручання, при яких в блок тканин і органів, які видаляються разом з регіонарним лімфатичних апаратом, включають також сусідні органи або їх частини, втягнуті в пухлинний процес.
Розширеними операціями вважають хірургічні втручання коли стандартний об'єм тканин. які видаляються, збільшується за рахунок сусідніх органів в одному блоці з регіонарними лімфовузлами 2-3 етапу метастазування.
Паліативні операції - пухлина видаляється в межах здорових тканин, в онкології застосовуються і паліативні оперативні втручання, в результаті яких частина пухлини або навіть вся пухлина залишається, а операція спрямована лише на полегшення умов існування організму і тих важких симптомів, які викликає ця пухлина.
Променева терапія.
Самостійний метод променевої терапії передбачає повне руйнування пухлини.
Передопераційна променева терапія спрямована на повне пошкодження злоякісних пухлинних клітин, зниження репродуктивної і імплантаційной здатності пошкоджених клітин, регресію пухлини за межами первинного вогнища, створення більш абластічность умов для виконання операції. Передопераційна променева терапія показана при пухлинах, які мають високий темп зростання і потенцію до рецидиву і лимфогенному метастазування, а також при поширених пухлинних процесах.
Післяопераційна променева терапія розглядається як засіб "стерилізації" операційного поля і впливу на зони можливого субклінічного поширення пухлини, недосяжні хірургічним втручанням. Післяопераційна променева терапія показана при неповному видаленні або невпевненості в радикальності видалення пухлини або метастазів, а також у всіх випадках, коли мало місце порушення правил абластики під час операції.
Паліативна променева терапія застосовується з метою улудшен клінічної ситуації у хворого, якому через поширеність пухлини або наявність загальних протипоказань неможливо провести радикальне лікування.
Хіміотерапія. Хіміотерапія злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів природного або синтетичного походження з метою незворотного пошкодження і зупинки проліферації злоякісних пухлин.
Слід вказати на 5 основних груп хіміопрепаратів:
1. Алкілувальние препарати: (сарколізін, циклофосфан, бензотеф, дегранол і ін.).
2. антиметаболитами: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар і ін.).
3. Протипухлинні антибіотики: (тіноміцін і ін.).
4. Алкалоїди - препарати рослинного походження: (рістін, вінбластин, колхамин і ін.).
5. Різні синтетичні препарати: (комплексні сполуки платини - цисплатин, платідіам, похідні сечовини та ін.).
За шляхами введення хіміотерапія розділяється на:
системну (загальнорезорбтивних) перорально, внутрішньовенно, внутрішньом'язово;
селективну реґіонарну (місцеву) внутриартериально, ендолімфатічно шляхом катетеризації приводних судин.
Комбінований метод лікування. На сучасному етапі комбіноване лікування є основним напрямком клінічної онкології в лікуванні злоякісних пухлин, тому що кожен з перелічених вище методів - хірургічний, променевий і хіміотерапія - має свої не тільки позитивні, але і негативні риси, які обмежують його можливості.
Симптоматичне лікування.
Паліативне, або симптоматичне, лікування призначається хворим з запущеними формами раку (IV клінічна група), які не підлягають спеціальному лікуванню. Цей важкий контингент хворих потребує особливої уваги з боку медичного персоналу. Обов'язковою умовою є ліквідація ускладнень небезпечних для життя хворого і застосування адекватних протибольових заходів - обезболюющіх препаратів (зокрема продеіна, кетанова і ін.), А при необхідності - седативних препаратів і наркотиків. догляд за хворими.
Під поняттям "передрак" слід розуміти такі тривалі хронічні захворювання, на грунті яких завжди або часто виникають злоякісні новоутворення.
Різні передракові захворювання трансформуються в рак з різним ступенем ймовірності, через що їх розділяють на облігатні (безумовні) і факультативні (умовні). Облігатні передраки без лікування обов'язково через деякий час трансформуються в рак і є по суті внутріепітеліальний раками; факультативні передракові стани перетворюються в злоякісні новоутворення далеко не завжди.
Класифікація передракових змін слизової оболонки рота і червоної облямівки губ.
I. Облігатні передракові захворювання:
1. Хвороба Боуена.
2. Бородавчастий передрак червоної облямівки губ.
3. Абразивний преканцерозностью хейліт Манганотті.
4. Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ.
II. Факультативні передракові захворювання з великою ймовірністю трансформації в рак.
1. Лейкоплакія ерозивно і верукозна.
2. Папілома і папіломатоз піднебіння.
3. Шкірний ріг.
4. Кератоакантома.
III. Факультативні передракові захворювання з маленькою ймовірністю трансформації в рак.
1. Лейкоплакія проста.
2. Хронічні виразки слизової оболонки порожнини рота.
3. Ерозивна і Гіперкератозная форма червоного вовчака і червоного плоского лишаю.
4. Пострентгеновскій хейліт і стоматит.
5. Метеохейліт.
Фото. Хейліт Манганотті.
Фото. Бородавчастий передрак.
Фото. Обмежений гіперкератоз.
Фото. Хвороба Боуена.
