Все ще немає поглиблених досліджень лікарських поразок тонкого кишечника. Це пояснюється, відсутністю методів легкої і швидкої об'єктивації морфологічних змін і функціональних порушень в цьому відділі травного тракту. Рентгенологічне дослідження не цілком задовольняє вимогам діагностики. Порівняно мало дає копрограмма. Дослідження кишкового соку, тонкокишечную біопсію і радіоізотопні дослідження, також як і радіо-телеметричні методи можна застосовувати широко в масової повсякденної діагностичної діяльності. Біохімічні методи дослідження різних видів ензимної кишкової недостатності розкривають лише частина складних процесів, що протікають в тонкій кишці і її стінці. Спільне застосування всіх цих методів в значній мірі могло б об'єктивувати порушені структуру і функції тонкого кишечника. Однак, до цього часу це зроблено для з'ясування шкідливої дії лише деяких ліків і належить щодо великого числа інших.
При спорожнення шлунка в нормальний час вплив прийнятих перорально дратівливих тонкий кишечник ліків зменшується або зникає внаслідок їх розчинення або розведення в шлунку. Швидка евакуація вмісту шлунка та кишечника у хворих з резектованого шлунка пояснює часто зустрічаються ураження тонких кишок їжею і лікарськими засобами. У цих хворих ліки, що вражають шлунок, можуть зробити такий же вплив і на тонкий кишечник, а гіпертонічні харчові розчини, особливо цукру, можуть в деяких випадках викликати розвиток дампинг-синдрому. Тому вважають, що здоровий шлунок являє собою перешкоду для шкідливої дії деяких ліків на тонкий кишечник.
Лікарські ураження тонкого кишечника переважно токсичного характеру
Антибіотики. Неоміцин. антибіотик широкого спектру дії, важко розчинний і майже не резорбіруемой, застосовують найчастіше в цілях «стерилізації кишечника» перед операцією або при печінковій комі. При добовій дозі 4 г протягом декількох днів в результаті його безпосереднього контактного токсичної дії на слизову тонкої кишки виникає ряд функціональних і морфологічних змін. Першим симптомом є стеаторея, а потім і розладів; всмоктування цукрів, що можна довести за допомогою тестів на переносимість глюкози і Д-ксилози, а також тестом Schilling. Крім того наголошується підвищене виведення із калом азоту, натрію і калію. Неомициновой ентеропатія протікає з клінічними симптомами, подібними до симптомів при ідіопатичному спру-синдромі. При біопсії тонкого кишечника виявляються набряк і клітинна інфільтрація lamina propria, потовщення і вкорочення ворсинок і поглиблення крипт. Як клінічні, так і гістоморфологіческіе зміни оборотні вони повністю зникають через кілька днів після припинення лікування неоміцином. Rothfeld встановив, що при своєчасному: введення кортикостероїдів неомициновой малабсорбціонний синдром зменшується. Якщо під час лікування неоміцином хворий приймає їжу, вільну від клейковини, синдром поганого всмоктування не розвивається, т. Е. Побічні явища, викликані неоміцином, вдається попередити.
При пероральному лікуванні пеніциліном, хлороміцетіном і тетрацикліном також спостерігається, хоча і в більш слабкому ступені, стеаторея, зазвичай дуже швидко зникає після припинення лікування.
Такі випадки спостерігалися нами при лікуванні гентаміцином і канаміцин. Стеаторея виникає частіше при тривалому лікуванні двома або більше антибіотиками одночасно, наприклад, хлорамфеніколом та пеніциліном, тетрацикліном і пеніциліном та ін.
Тривале пероральне застосування антибіотиків широкого спектру дії (неоміцин, канаміцин та ін.) Може привести до пригнічення дисахаридазной і діпептідазной активності в тонкому кишечнику (Paes і співр.) - виникають так зв. набуті форми різних варіантів дісахарідазной ентеропатія, відповідно клейко-винна ентеропатія.
Придбана непереносимість дисахаридів, обумовлена лікуванням антибіотиками широкого спектра дії, протікає з клінічною картиною, що нагадує картину при вродженому дісахарідазной дефіциті. Найчастіше спостерігається непереносимість лактози (при споживанні свіжого молока), рідше - сахарози, мальтози і ізомальтози. Зазвичай хворі в хорошому загальному стані, але при прийомі їжі, що містить лактозу, сахарозу, мальтозу і ізомальтози, у них розвивається різного ступеня діаріческій синдром з колікоподібні болями і частим стільцем з рідкими пінистими випорожненнями: з кислою реакцією. При гістологічному дослідженні слизової кишечника найчастіше виявляється часткова або субтотальна атрофія.
Клейковини ентеропатія, придбана внаслідок антибиотического лікування, також нагадує вроджену непереносимість продуктів харчування, що містять клейковину - пшениці, жита, вівса і ячменю. Клінічно захворювання зазвичай виявляється в ході лікування антибіотиками широкого спектра дії і виражається у втраті апетиту, нудоті і, часто, блювоті. У хворих починаються наполегливі проноси з виділенням до 1500 г погано пахне змішаного з великою кількістю газів пінистого калу. Нерідко в кашістих фекальних масах спостерігаються домішки слизу і крові, Майже у всіх хворих спостерігається виражений метеоризм.
Діагноз як дісахарідазной ентеропатія, так і клейковини непереносимості уточнюють після ряду досліджень: призначення дієт з включенням і не включенням в раціон продуктів харчування, що містять клейковину, відповідно дисахариди, гліадіновий тест, різні проби з навантаженням цукрами, визначення дисахаридазной активності в гомогенате слизової кишечника модифікованим методом Dahlquist, дослідження калу та ін.
Лікування придбаної непереносимості дисахаридів, відповідно клейковини, викликаної лікуванням антибіотиками широкого спектра дії, полягає в негайному припиненні застосування антибіотика, виключення з раціону хворого продуктів, що містять дисахариди і клейковину на 1-2 роки, боротьба з можливим виникненням дисбактеріозу. широка вітамінна терапія та ін. Зазвичай своєчасне прийняття цих заходів призводить до відновлення морфологічних і функціональних зрушень і повного одужання.
Антихолінергічні і гангліоблокірующіе кошти при їх тривалому застосуванні знижують тонус і пригнічують моторику тонкої кишки, а також погіршують абсорбцію. Найчастіше у оперованих хворих і при передозуванні препарату вони можуть викликати паралітичну непрохідність кишечника.
Клінічно, а також погіршення загального стану на передній план виходять хворобливий метеоризм, блювота і відсутність кишкової перистальтики. При рентгенологічному дослідженні спостерігається розширення кишкових складок з гідроаеріческімі тінями. Лікування після операційної паралітичної непрохідності кишечника, зумовленої антіхолііергіческімі і ганглиоблокирующими засобами, полягає у припиненні прийому ліків, аспірації тонкокишковій зондом накопиченого рідкого вмісту і нормалізації водно-мінерального балансу. Хоча і рідко, але може виявитися необхідної ілеостомія.
Побічні явища в тонкому кишечнику при застосуванні цитостатиків ще недостатньо вивчені. Поряд з гематологічними змінами при лікуванні ними виходять і ураження епітелію травного тракту і головним чином тонкого кишечника. Подібно клітинам кісткового мозку, клітини тонкокишечних залоз постійно розмножуються. Епітелій тонкого кишечника має велику регенеративної здатністю. Нормально в ліберкюнових криптах є велика кількість мітозів. Тривале лікування і підвищена дозування цитостатиків затримують мітотичний поділ і пригнічують ріст і розмноження клітин. Таким чином великі дози цитостатиків призводять до тяжких ентеритах, відповідно до гастроентероколіту, причому іноді, зокрема в прямій кишці, зміни приймають виразковий характер.
Алкілуючі субстанції. При лікуванні нітрогенмустардом і його похідними в терапевтичних дозах іноді виходять шлунково-кишкові зміни, що виражаються в проносах, гематемезе і мелене. Цитостатики групи етиленіміну і етіленімінбензохінонов викликають побічні явища з боку кишечника, на зразок можна побачити при лікуванні нітрогенмустардом. Однак вони зустрічаються значно рідше. Bayer Е і ТИМ рідко призводять до поразок тонкого кишечника, зазвичай типу геморагічного діатезу. Після тривалого лікування мілераном описані брудно-коричневого кольору пігментації шкіри і слизових.
При лікуванні антиметаболитами спостерігається виразка стінки тонкої, товстої і прямої кишок і криваві проноси. Зазвичай ці зміни супроводжуються виразковим стоматитом, катаральним глоситом, іноді з виникненням гастродуоденальних виразок, а іноді і проривом вже існували. Прорив може наступити і при лікуванні деяких пухлин в кишечнику 5-фтороурацілом і 5-фтородеоксіуредіном. Вони не виліковують пухлина, але пригнічують її розвиток і зменшують її обсяг. Описано прорив з наступним перитонітом при лікуванні ретікулосаркоми тонкої кишки мехлортамінгідрохлорідом внаслідок швидкого розплавлення пухлини.
У хворих базаліома були проведені біопсії тонкого кишечника після внутрішньовенного введення 2-5 мг / кг ваги аміноптерин, відповідно аметоптерін. При дослідженні під звичайним мікроскопом не було виявлено ніяких змін.
Однак при електронномікроскопіческом дослідженні були виявлені серйозні ураження клітин, що покривають ліберкюнови крипти, а також і клітин Бехера і клітин Панета, що виражаються у фрагментації і набуханні мітохондрій, зміни в вакуолях апарату Гольджі і в ендоплазматичному ретікулюм. Ці зміни на субцел-люлярном рівні, що стосуються клітинних органоїдів, виникають протягом 6 годин після введення похідного метотрексату, зменшуються через 48 годин і через 96 годин повністю зникають. Trier повідомляє, що, незважаючи на наявність ультраструктурних морфологічних змін, у хворих спостерігалися лише незначні або не спостерігалося ніяких симптомів з боку кишечника.
Цитостатичні алкалоїди - колхіцин, колхамин, подофілін і вінкалейкобластін - виражені ядерні каріокінетіческіе отрути. Вони діють як на діляться клітини, так і на клітини, які знаходяться в спокої. Dustin встановлено, що алкалоїди осіннього морозника пригнічують мітотичний поділ клітин слизової шлунка.
Симптоми отруєння колхіцином, який вже близько 100 років застосовують для лікування подагри. виражаються в першу чергу в ураженні кишечника незалежно від того, чи брали препарат всередину або вводили парентерально, так як і в останньому випадку він виводиться через слизову кишечника. Колхіціновая інтоксикація протікає у вигляді важкого ентероколіту - зі слизисто - кривавим поносом. Спостерігалася іноді картина гострого живота давала підставу для постановки невірного діагнозу і непотрібної лапаротомії.
При таких лапаротомиях виявляли дифузні субсерозні і мезентеріальні крововиливи, а також ерозії і виразка слизової кишечника. Гістоморфологічно спостерігаються патологічні мітози і каріокінетіческая блокада. Нормальні каріокінетіческіе фігури і регенерація кишкового епітелію відзначається через 72 години після припинення лікування колхіцином.
Останнім часом вважають за краще призначати колхамин, особливо при пероральному лікуванні хронічного мієлолейкозу, тому що він в 30-40 разів менш токсичний в порівнянні з колхіцином і володіє значно більш високим терапевтичним ефектом. У деяких хворих він викликає нудоту, печію і пронос, зазвичай 2-3 днями попередні зниження числа гранулоцитів.
Вінкалейкобластін діє сильніше колхіцину і затримує клітинний розподіл в ранній метафазі. Викликані побічні явища - лейкоцитопенія і проноси - зникають з припиненням лікування. Проноси обумовлені ураженням тонкого кишечника.
З антибіотиків з цитостатичних дією найчастіше застосовують санаміцін. При різних дозуваннях залежно від індивідуальної реактивності макроорганізму він може викликати ряд гастроентероколітного явищ - пронос і блювоту, що супроводжується стоматитом і глоситом. Зазвичай ці явища зникають через кілька днів після припинення лікування санаміціном.
У цитостатических метою застосовують і уретан. Він може викликати гастроентероколіт і рідко серозний або геморагічний езофагіт.
Лікарські алергічні ураження тонкого кишечника
Тонкий кишечник внаслідок «великій поверхні, високо-ступеневою васкуляризації і багатства тахітрофіческіх тканин з їх функціональними особливостями представляє особливо сприятливий грунт для гиперергических реакцій різної, в тому числі і лікарської етіології».
Лікарська алергія тонкого кишечника описана при лікуванні пеніциліном, похідними тетрацикліну, бутазолідіном, неосальварсаном, фенацетином, ПАСК та ін.
Клінічний перебіг лікарської алергії тонкого кишечника може мати вигляд гострого ентероколіту, механічної непрохідності кишечника, мезентериального тромбозу, інфаркту та некрозу кишкової стінки або ж пурпура Шенлейна-Геноха. Залежно від переважаючих клінічних симптомів розрізняють три форми: 1) алергічні проноси; 2) обумовлені алергією порушення в проходженні через тонку кишку і 3) анафілактичний шок з швидким розвитком.
1. Алергічні проноси (enteritis allergica) характерні для контактної лікарської алергії тонкого кишечника. У цих випадках прийняте всередину антиген-ліки, досягнувши тонкого кишечника, входить в контакт зі слизовою і, зв'язуючись з продукувати тут антитілами, викликає в ній реакцію. Ця реакція виражається в рясний слиз-серозної секреції, капілярних крововиливах і порушення рухової функції. В результаті виходить алергічний слизовий, соотв. слизисто-кривавий пронос, який є постійним симптомом шлунково-кишкової алергії. Пронос має підкреслено експлозівний характер і дуже часто супроводжується іншими алергічними проявами: кропив'янку, набряк Квінке, кон'юнктивітом, еозинофілією.
2. Другий тип алергічної реакції тонкого кишечника виражається головним чином в порушенні прохідності. Виникає так зв. алергічна непрохідність кишечника внаслідок гіперемії і вираженого набряку кишкової стінки, а також і прилеглої брижі. Набряк обумовлює стеноз тонкої кишки, причому іноді на досить великій відстані. У літературі описаний випадок викликаного набряком алергічного стенозу сектора тонкої кишки довжиною 190 см. Частина кишки, що знаходиться вище стенозированного ділянки, розширена. Хоча і рідше, внаслідок гіперемії, крововиливи і набряку може виникнути інфаркт, соотв. некроз кишкової стінки. Стан протікає зазвичай з клінічною картиною гострого живота і нерідко призводить до нагальному хірургічного втручання, при якому виявляють описані патоморфологічні зміни.
3. Анафілактичний шок. пов'язаний з тонким кишечником (по суті є органом, в якому розвивається шок) - третій тип тонкокишечной алергічної реакції. Він протікає з дуже важкими загальними (серцево-судинними і нервовими) і місцевими симптомами з боку тонкого кишечника. При рентгенологічному дослідженні виявляють сильне розширення і набухання складок слизової оболонки. Зміна рельєфу слизової обумовлено набряком і підвищеним тонусом muscularis mucosae. Гіпертонічне стан muscularis propria може стати причиною порушень прохідності тонкого кишечника і навіть важкого синдрому непрохідності.
Зазвичай проходження через тонкий кишечник вкрай прискорено. Замість 3-6 годин час проходження може скоротитися до 10 хв. Клінічна картина важка. Хворий знаходиться в стані шоку - затуманений свідомість, холодний піт. Пульс ниткоподібний. Скарги на сильні колікообразние болю в животі. Спостерігається рясний пронос. При швидкої діагностичної орієнтації і застосуванні протишокових заходів, пов'язаних з внутрішньовенним впорскуванням антиаллергических коштів, хворого можна вивести з шокового стану.
Лікування лікарських алергічних захворювань тонкого кишечника не відрізняється від лікування алергічних хвороб взагалі.