Н1 антигістамінні засоби різних поколінь
При переважно шкірних проявах алергії (в т.ч. микотического генезу) найбільш популярно застосування Н1-блокаторів гістамінових рецепторів, які усувають такі ефекти гістаміну, як розширення дрібних судин і підвищення їх проникності (а отже, розвиток тканинного набряку), відчуття болю і свербіння , а також підвищення тонусу гладких м'язів шлунково-кишкового тракту, бронхів, здійснення вестибулярних рефлексів і ін.
Усуваючи судинорозширювальний ефект гістаміну при запаленні, антигістамінні препарати мало впливають на системне падіння судинного тонусу, наприклад, при анафілактичний шок, тому що в його генезі беруть участь г.о. інші вазодилатуючі чинники.
Однак, дані кошти можуть грати в таких випадках ад'ювантна роль -наприклад, при відсутності у хворого швидкої відповіді на катехоламіни. Ряд засобів - блокаторів Н1 - рецептров частково виявляють антімедіаторние активність по іншим «векторах»; так, димедрол гальмує активність гістідіндекарбоксілази, що веде до зменшення продукції гістаміну.
Все ширше при шкірних проявах алергії застосовують засоби, основний механізм дії яких - гальмування вивільнення гістаміну з опасистих клітин і базофілів (кетотифен, оксатомід, інтал, тайлед і ін.); хоча вони здатні в певній мірі блокувати Н1-рецептори, більш ефективно їх призначати з профілактичною метою, ніж для купірування гострих проявів алергії
Традиційними показаннями для H1-блокаторів гістамінових рецепторів є алергічні реакції негайного типу (ГНТ) - з сверблячкою, набряком, волдирная реакцією, в генезі яких велика роль гістаміну - набряк Квінке, кропив'янка, реакції на укуси комах; стандартним вважається призначення цих коштів при екземі, нейродерміті, строфулюсе, атопічний дерматит, шкірній сверблячці та ін .; широко використовують Н1-блокатори при хворобах шкіри з гиперергическим запаленням, вторинної аллергизацией (приєднання алергічного компонента - аж до екзематизації можливо при будь-якому дерматозе).
Слід зазначити, що при грибкових захворюваннях шкіри з алергічним компонентом антімедіаторние (в т.ч. антигістамінні засоби) не грають провідну роль, а використовуються лише в терапевтичному комплексі - на тлі етіотропної, иммунокорригирующей та іншої терапії, місцевого впливу. У той же час, усуваючи явища запалення, свербіж (іноді - болісний), супутній, наприклад, микотической екземі ці препарати повністю виправдані при даній патології - як допоміжні.
До речі, Н1-блокатори з профілактичною метою рекомендують для запобігання побічних реакцій при проведенні специфічної гіпосенсибілізації, насиченою лікарської, трансфузійної терапії у осіб з обтяженим алергологічним анамнезом, для попередження гістамінових ефектів при великих травмах шкіри, опіках, разможженіе тканин.
В даний час (в залежності від специфіки дії, переносимості, побічних ефектів, сумісності та ін.) Прийнято виділяти Н1 антигістамінні засоби різних поколінь. Н1-антигістамінні засоби I покоління відносяться до різних класів хімічних сполук; для них характерно (за деякими винятками) поєднання Н1-блокуючих властивостей з антихолинергической, антіадренергіческойгрупи активністю і розвитком досить численних побічних ефектів (в т.ч. седативних, снодійних та ін.).
Деяким препаратів цього покоління притаманні також антисеротонінові властивості, корисні при проявах алергії, обумовлених змінами обміну серотоніну. До Н1-блокаторів I покоління відносять: етаноламіни - дифенгидрамин (димедрол, Бенадріл); дименгидринат (рраммалліі, копіроніл); мерепрін; доксиламіну (донорміл); клемастин (рівтагіл, тавегіл); лодерікс (сестатін); диметинден (фенистил); аллергофан; нальдекон; Гістра; фенотіазини - прометазінпіпольфен, Атос); дипразина гідрохлорид (фенерган); дипразина хлортеофіллінат (авомін); доксерган; етізін (енергія); метділазін (ділосін); тіозінамін (мултерган); істалар; андантол; трімепразін (терален, алимемазин, репелтін); валлерган (Темарі); етілендіаміни - пірібензамін; неоантерган; хлоропирамин (супрастин); антізін; антазолін (антістін, феназолін); піріламін (мепірамін, Антісана); алкіламіни - орнад; поларамін; діметал; піперазин - ціклізін (Марзой); циннарізін (стугерон); гидроксизин (атаракс, вістарії); меклозин (постафен, Бонін); афілан; федразіл; піперидиніл - ципрогептадин (перитол, періактінол); тріналін; діфенілпіралін; азатадіндімалеат (аптімін); хінуклідину - фенкарол, квіфенадін (секвіфенадін), бікарфен; тетрагідрокарболіни - мебгідролін (Дімебон, діазолін, Омер, Азолиной).
Хімічно до антигістамінних засобів II покоління відносяться: піперидиніл - лоратадин (кларитин, лоратадин-КМП, Агістам, лорфаст, флонідан і ін.); дезлоратадин (Еріус), терфенадин (трексил, Рітер, Фомос, терідін, терфед, терфенор, вівідрін, БРОНАЛ, гістадін, тамогон і ін); ебастин (кестин); фексофенадин (алтіва, телфаст); піперазин - цетиризин (зіртек, Аллертек, цетрізет, цетрин); піперидин-імідазолу - астемізол (гісманал, стелерт, стеміз, гісталонг, астемісані ін.); тріпромідіни-акривастин (семпрекс); алкіламіни - хлорфенірамін (зііт, хлорфеновіс, лентостомін); бромфенірамін (тефорін, фенінрамін, руптон, ебалін, дімеган, дуплеттен); бензімідазоліни - оксатомід (Барпета, Тінсет).
Слід зазначити, що «ідеальним» антигістамінним засобом (до сих пір не існує) можна було б вважати препарат, одночасно володіє значною тривалістю дії (24г і більше), антагонізмом у відношенні не тільки гістаміну, а й інших медіаторів алергії, що не викликає седативного ефекту , порушень координації, що не має М-холіноблокуючих властивостей, а також придатний для використання у дітей, вагітних, годуючих.
З урахуванням особливостей дії, серед Н1-блокаторів можна виділити групи засобів:
- з пролонгованим ефектом (приймають 1 р / добу) - астемізол ( «гісманал» і ін.), лоратадин ( «Кларитин» і ін.), ебастин ( «Кестин), меклозин (« Бонин »), фексофенадин (« Алтіва », «Телфаст»);
- які не викликають сонливості: акривастин ( «Семпрекс» і ін.), лоратадин ( «Кларитин» і ін.), астемізол ( «гісманал і ін.), квіфенадін (« Хіфенадин »), секвіфенадін (« Бікарфен »), мебгідролін (« діазолін »і ін.), ебастин (« Кестин »); зменшеним седативною дією володіють також цетиризин ( «Зіртек»), терфенадин ( «Рітер» і ін.), диметинден ( «Феністил»);
- з незначними М-хо л неблокірующіх ефектами: акривастин ( «Семпрекс»), астемізол ( «гісманал»), квіфенадін ( «Хіфенадин»), цетиризин ( «Зіртек»), терфенадин ( «Гістадін» і ін.), лоратадин ( « кларитин »і ін.), ебастин (« Кестин »), секвіфенадін (« Бікарфен »);
- практикуються для зовнішнього застосування: баміпін ( «Баміпін-ратіофарм-мазь», «совентол»), диметинден ( «Спесісан», «Феністил», «Віброцил», «гістоція»), димедрол ( «Псило-бальзам міжнародний»);
- препарати, які можна застосовувати у дітей молодше 12 років: астемізол ( «гісманал» і ін.), Дімебон, димедрол, клемастин ( «Тавегіл» і ін.), лоратадин ( «Кларитин» і ін.), мебгідролін ( «Діазолін» і ін.), меклозин ( «Бонин»; у дітей старше 6 років), фексофенадин ( «Алтіва», «Телфаст»; у дітей старше 12 років), оксатомід ( «Барпета», «Тінсет»), прометазин ( «Пипольфен »,« Дипразин »; крім новонароджених), фенкарол, хлорпірамін (« Супрастин »), ципрогептадин (« Перитол »і ін. крім дітей до 6 місяців).
У деяких хворих може відзначатися недостатня ефективність того чи іншого антигістамінні препарати, тому слід з часом замінити його на інший, тим більше, що при тривалому застосуванні можливий розвиток звикання, толерантності (рекомендується, наприклад, чергувати тавегіл з супрастином, тавегіл і перитол і ін).
Слід враховувати, що гістамін є важливим компонентом фізіологічних процесів в організмі і тривале зниження його рівня вкрай небажано. При призначенні терапевтичного комплексу хворим з алергодерматози (в т. Ч. Аллергически ускладненими мікозами), які мають недостатній ефект від Н1 - блокаторів, а також свідоцтва відхилень в обміні серотоніну, кінінів та інших БАР, необхідно передбачати призначення «антімедіаторние засобів широкого спектра», які виявляють антагонізм по відношенню до багатьох медіаторів алергії і запалення.
Такого типу засобами є, наприклад, диметинден ( «Спесісан», «фенібтіл»), що усувають ефекти гістаміну, серотоніну, кінінів; Дімебон (володіє додатковою антісерото ні новою активністю), оксатомід ( «Барпета», «Тінсет» і ін .; проявляє Антігістаміновие, антисеротониновое, антілейкотріенових дію), сестатін ( «Лорідекс», «Лодерікс»), бікарфен, ципрогептадин ( «Перитол» ) та ін.
Крім перерахованих препаратів можуть бути використані кошти з антікальмодулліновой активністю - циннарізін ( «Стугерон» і ін.), Похідні саліцилової кислоти і піразолону (натрію саліцилат), пармидин (продектин).
У лікуванні будь-яких аллергозов (в т.ч. інфекційно-залежних) патогенетично виправдано призначення ентеросорбентів типу різних модифікацій активованого вугілля - СКН, КАУ, КМ, ентеросгеля, атапульгітів, поліфепану, ентеродез, Ентегнін, Лактовіту, Каопектат, сорбогель, силлардом, Локло, та ін. Препарати призначають всередину - зазвичай між прийомами їжі та інших ліків - у вигляді порошків, гранул, драже, таблеток, паст для прийому всередину в дозах, що визначаються переносимість та терапевтичним ефектом.
В основі механізму дії препаратів лежить здатність сорбувати і запобігати всмоктування алергенів і токсинів з травного каналу; при цьому виводяться також продукти незавершеного метаболізму, інкорпоровані радіоактивні речовини, поліпшується функція кишечника, печінки, нирок; за рахунок огортає дії багатьох сорбентів запобігає вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту агресивних чинників, розвиток запалення, ерозивно-виразкових дефектів. Позитивний ефект цих засобів в більшій мірі відзначається при харчової алергії, але може бути корисним і при мікогенной сенсибілізації.
При грибкової алергії (при наявності або загостренні супутніх вірусних процесів) пропонувалося використовувати уротропін (гексаметилентетрамін), що володіє антисептичною і десенсибілізуючу дію. Його вводять внутрішньовенно у вигляді 40% розчину по 5-10 мл щодня або через день; на курс 10 ін'єкцій. Існує також думка, що позитивний ефект (при локалізації процесу в сечостатевих органах і наявності сверблячки ануса, піхви) можуть надати уроантисептики (нітроксолін, особливо 5-НОК) в поєднанні з натрію саліцилатом всередину через день на тлі базисної етіотропної і підтримуючої антиалергічною і імунотерапії) .
До спірних відносять питання про застосування гормональних препаратів при мікозах. У минулому серед засобів допоміжної (патогенетичної) терапії мікозів рекомендувалися тиреоидин, інсулін, Синестрол і інші гормональні препарати. Застосування, наприклад, інсуліну у деяких хворих надавало позитивний вплив на перебіг кандидозного процесу.
Однак, в більшості з описаних спостережень генералізація мікозів відбувалася у осіб з вираженими дісгормонаньнимі розладами, иммуносупрессией, викликаними тривалим застосуванням великих доз кортикостероїдів. Подальші дослідження (клінічні та експериментальні) показали, що гормональна терапія в помірних дозах далеко не завжди веде до погіршення і поширенню грибкового процесу (В.Я.Некачалов і співавт., 1970).
Було відзначено, що застосування невеликих доз гормональних препаратів (в т.ч. глюкокортикоїдів і АКТГ) в поєднанні з протигрибковими антибіотиками та іншими засобами і видами терапії може бути цілком допустимо і показано в деяких випадках - як у хворих глибокими, системними мікозами, так і у які страждають хронічними мікозами гладкої шкіри і її придатків.
Особливо це стосується мікозів важких, що протікають з гиперергическим запаленням, вираженим алергічним компонентом. Ефект препаратів кортикостероїдів в таких випадках визначається їх властивостями - антиалергічними, протизапальними, протисвербіжні, антитоксическими, імунодепресивними. Відомо, що глюкокортикоїди входять в групу адаптивних гормонів, необхідних для нормального перебігу реакцій стрес-адаптації (в широкому сенсі слова), ослаблення яких може спостерігатися при різних хронічних інфекціях, в т.ч. грибкової.
Особливо доцільно використовувати кортикостероїди при важких проявах грибкової алергії в поєднанні з ознаками гипокортицизма (зменшення маси тіла, гіпотензія, адинамія, підвищена стомлюваність, гіперпігментація, ослаблена секреція шлункового соку). Лікування слід проводити під ретельним контролем - клініко-лабораторних, з урахуванням показників імунітету, згортає потенціалу крові та ін.
При цьому добова доза преднізолону зазвичай не перевищує 15-25 мг і лише при важких проявах грибкової алергії - може зростати до 50-70 мг. У деяких хворих при гострих проявах микотической алергії доцільно проводити короткі (по 2-3 доби) курси стероїдної терапії. Як завжди в таких випадках більшу частину добової дози кортикостероїду (або всю її) приймають в ранкові години (79 год ранку).
При 1 -3-х денному використанні гормонального препарату ( «пульс-режим») поступове зниження дози його не проводиться; при більш тривалому застосуванні скасування проводиться поступово; на тлі цього доцільно застосовувати засоби, що стимулюють функцію коркового речовини надниркових залоз, що знижують стан сенсибілізації організму - глицирам і інші препарати кореня солодки, етимізол, аскорбінову кислоту.
Кулага В.В. Романенко І.М. Афонін С.Л. Кулага С.М.