Існує багато різних класифікацій порушень ритму серця (аритмій). Я спробую вирахувати Вам спрощену, але абсолютно зрозумілу:
1. Брадикардії (коли серце б'ється рідко).
2. Тахікардії (коли серце б'ється часто). Тахікардії бувають:
2.1. Надшлуночкові (коли ритм задається з передсердь).
2.2. Шлуночкові (коли ритм задається з шлуночків).
3. Фибрилляция передсердь (миготлива аритмія). В принципі фібриляція передсердь відноситься до надшлуночкової тахікардії. Але з огляду на її поширеності та складності лікування, я виніс її окремо.
Чим проявляються аритмії?
Серцебиттям або завмиранням серця, перебоями в роботі серця.
Як брадикардії, так і тахікардії можуть супроводжуватися запамороченнями (аж до непритомності), болями за грудиною, задишкою.
Не всі брадикардії і тахікардії вимагають лікування. Є фізіологічні брадикардії і тахікардії. Наприклад, уві сні у людини в нормі пульс може знижуватися до 45 ударів в хвилину. А при фізичному навантаженні частішати до 150 - 160 ударів в хвилину. І це нормально! У спокої немає потреби в інтенсивному кровообігу, так само як при навантаженнях така потреба є.
Важливо знати, що переважна більшість аритмій вторинні по відношенню до основного захворювання. Тобто для виникнення порушень ритму серця має існувати будь-яке захворювання серця, з тих, що ми з Вами обговорювали до цього. І лікування основного (причинного) захворювання може істотно допомогти в лікуванні аритмії.
Брідікардія - уражень серцевого ритму.
1. Фізіологічні (наприклад, вночі не вважається патологією уражень пульсу до 45 в 1 хвилину).
2. Залежні від блукаючого нерва (вагусні, парасимпатичні). Блукаючий нерв основну активність виявляє вночі, після їди і після навантаження. Вагусні брадикардії більш характерні для молодого віку.
3. Синдром слабкості синусового вузла. Це ситуації, коли порушена генерація ритму серця. Одна з різновидів синдрому слабкості синусового вузла - синдром тахікардії-брадикардії: коли один стан сприяє розвитку другого (брадикардія провокує тахікардію, і навпаки) і вони чергують один одного.
4. АВ блокади. Це ситуації, коли порушено проведення ритму серця з передсердь в шлуночки, тобто шлуночки скорочуються рідше, ніж передсердя.
Обстеження брадикардий включає: ЕКГ, добове моніторування ЕКГ, пробу з атропіном, пробу з медикаментозною денервації серця і електрофізіологічне дослідження. Найбільш важливо: добове моніторування ЕКГ (Холтер).
Фізіологічні брадикардії лікування не вимагають.
Вагусні брадикардії прогностично сприятливі, не вимагають імплантації електрокардіостимулятора. У ряді випадків може знадобиться призначення препаратів блокуючих блукаючий нерв (бекарбон, бесалол, беллатаминал і т.д.).
Синдром слабкості синусового вузла і АВ блокади вимагають імплантації електрокардіостимулятора. Показання до імплантації розділені на класи. Абсолютним показанням (клас 1) до імплантації кардіостимулятора є наявність непритомності у хворого. До класу 2 А (імплантація доцільна) ставляться паузи більше 3 секунд на добовому ЕКГ і / або уражень пульсу менше 30 ударів в хвилину, які супроводжуються запамороченням.
Які бувають електрокардіостимулятори?
Найбільш часто імплантуються AAI, DDD, VVI.
AAI - це режим стимуляції ПЕРЕДСЕРДЬ. VVI - це режим стимуляції ЖЕЛЕДОЧКОВ. DDD - це стимуляція передсердь І шлуночків.
Існують різновиди перерахованих вище стимуляторів: VVIR, DDDR, AAIR. Буква R наприкінці означає, що в стимуляторе є пристрій, який дозволяє збільшувати частоту пульсу при фізичних навантаженнях. Тобто імітувати нормальну фізіологічну реакцію серця (в нормі при навантаженнях пульс збільшується).
Коли якийсь тип стимулятора потрібно імплантувати?
При синдромі слабкості синусового вузла показані AAIR, AAI.
При АВ блокаді - DDD.
При поєднанні синдрому слабкості синусового вузла і АВ блокади - DDDR.
При АВ блокаді і хронічною фібриляції передсердь - VVIR.
Звертаю увагу на тип електрода, тобто на проводок, який йде від стимулятора до серця. Важливо, щоб він був біполярним, тобто щоб сам стимулятор ні катодом або анодом. При біполярному електроді неможлива стимуляція м'язів грудей і діафрагми (на додаток до серця) і не можливо придушення роботи стимулятора через сприйняття скорочення м'язів грудей і плечового пояса.
Не слід ставитися до імплантації кардіостимулятора, як до великої операції на серці. Кардіостимулятор імплантується під місцевим наркозом, проводок заводиться в серце по судинах. Кардіостимулятор - це просто помічник серця.
Тахікардія - почастішання скорочень серця.
Тахікардії (тахіаритмії) бувають:
1. Надшлуночкові, тобто коли ритм починається з передсердь (тобто вище шлуночків серця):
1.1. Фізіологічні (наприклад, при фізичній активності не рахується патологією збільшення пульсу до 160 в 1 хвилину).
1.2. Екстрасітолія - це передчасне скорочення серце. Екстрасистола - це ще не тахікардія, але тахікардія - це часто багато екстрасистол підряд.
1.3. Реципрокні (АВ-вузлові, WPW-синдром, передсердні, тріпотіння передсердь 1 типу) тахікардії. Це тахікардії в основі існування яких лежить циркуляція збудження по кільцю всередині серця.
1.4. Вогнищеві і тригерні тахікардії. Це тахікардії при яких джерелом ритму стає активніший осередок, ніж синусовий вузол, який генерує ритм в нормі.
1.5. Фібриляція передсердь і тріпотіння передсердь 2 типу - це хаотичне скорочення передсердь.
2. Шлуночкові, тобто коли імпульс починається в шлуночках серця. Прогностично шлуночкові аритмії значно небезпечніше надшлуночкових.
2.1. Синдром подовженого інтервалу QT. Цей інтервал вимірюється на ЕКГ. Коли він подовжений, то значно вище ризик розвитку в подальшому шлуночкових аритмій.
2.2. Екстрасистолія - теж передчасне скорочення серця, але з джерелом ритму в шлуночках. Шлуночкова екстрасистолія має свою прогностичну класифікацію (по Луану-Вольфу-Райану), чим вищий клас в цій класифікації, тим гірше прогноз:
1 клас - факт наявності шлуночкових екстрасистол, екстрасистоли повинні бути схожі один на одного (тобто відбуватися з однієї ділянки міокарда) і їх повинно бути не більше 30 в годину.
2 клас - більше 30 схожих один на одного екстрасистол.
3 клас - число екстрасистол не має значення, але вони повинні бути не схожі один на одного (тобто відбуваються з різних ділянок міокарда).
4 клас - парні екстрасистоли (тобто дві поспіль):
А. Дві однакові, схожі один на одного.
Б. Дві різні, не схожі один на одного екстрасистоли.
5 клас - три поспіль і більше шлуночковіекстрасистоли. По суті - це вже коротка шлуночковатахікардія.
2.3. Шлуночковатахікардія. Буває нестійкою (до 30 секунд) і стійкою (більше 30 секунд). Найбільш небезпечна шлуночковатахікардія з порушенням кровообігу (втрати свідомості). Крайніми проявами такий тахікардії є фібриляція і тріпотіння шлуночків.
Невідкладна допомога при тахиаритмиях до прибуття лікаря.
Ви не знаєте, яка це тахікардія по наведеної вище класифікації, але знаєте, що у пацієнта серце б'ється часто (пульс на руці, на шиї і в області серця). Ваші дії залежать від того, знаходиться пацієнт у свідомості чи ні.
Якщо хворий з частим серцебиттям непритомний, то потрібно сильно вдарити його кулаком в груди, одночасно викликати бригаду швидкої допомоги. Якщо пацієнт не приходить до тями, то потрібно негайно починати реанімаційні заходи (штучне дихання і непрямий масаж серця), тому що серце хоч і б'ється часто, але ефективність його роботи вкрай мала. Продовжувати реанімаційні заходи потрібно до прибуття швидкої допомоги.
Якщо пацієнт з частим серцебиттям у свідомості, то слід спробувати впливати на його блукаючий нерв. Для цього можна попросити його глибоко і часто подихати, попросити напружитися або покашляти, натиснути йому на живіт, бризнути в обличчя холодною водою, натиснути на бічні поверхні шиї, попросити зробити блювотні руху. Одночасно потрібно також викликати бригаду швидкої допомоги. Після цього забезпечити пацієнта доступом свіжого повітря і спокоєм. Якщо хворий знає про своє захворювання, то потрібно допомогти йому прийняти звичайні для нього в таких випадках ліки.
Обстеження тахікардій включає: ЕКГ, добове моніторування ЕКГ і електрофізіологічне дослідження.
Планове лікування тахікардій при поставленому діагнозі.
1.1. Фізіологічні тахікардії лікування не вимагають, тому що це нормальна реакція організму на навантаження.
1.2. Надшлуночкові екстрасистоли також не вимагають спеціального лікування. Лікування надшлуночкових екстрасистол антиаритмиками (крім бета-блокаторів) небезпечніше, ніж НЕ лікування. Зменшити кількість екстрасистол може допомогти лікування основного захворювання хворого (наприклад, ішемічної хвороби серця). Пацієнти діляться на відчувають екстрасистоли і на НЕ відчувають екстрасистоли. Для останніх можуть виявитися ефективними психотропні препарати типу альпрозалама (ксанекс, альзолам і т.д.). Число екстрасистол вони не змінять, але суттєво вплинуть на сприйняття екстрасистол і якість життя.
1.3. Реципрокні (АВ-вузлові, WPW-синдром, тріпотіння передсердь 1 типу) тахікардії лікуються шляхом трансвенозной внутрисердечной радіочастотної абляції. Ефективність методу близька до 100%. Це не операція в звичайному розумінні, тому що розрізів не проводиться, наркоз тільки місцевий (в місцях пункцій судин). Летальність від такого втручання практично відсутня. З можливих ускладнень найбільш часто (від 0,5 до 5%) штучне викликання АВ блокади з наступною можливою імплантацією кардіостимулятора. Профілактичне медикаментозне лікування реципрокних тахікардій істотно НЕБЕЗПЕЧНІШЕ радіочастотної абляції.
1.4. Вогнищеві і тригерні тахікардії. Підхід до лікування в кожному випадку індивідуальний.
1.5. Фібриляція передсердь і тріпотіння передсердь 2 типу. Цим порушень ритму буде присвячено кілька наступних розсилок.
2. Шлуночкові тахіаритмії.
2.2. Шлуночковіекстрасистоли низьких класів по лаун-Вольфу-Райану спеціального лікування не вимагають. Лікування шлуночкових екстрасистол антиаритмиками (крім бета-блокаторів і аміодарону) небезпечніше, ніж НЕ лікування. Аміодарон протипоказаний при наявності синдрому удліненногоQT. При лікуванні шлуночкових екстрасистол високих градацій по лаун-Вольфу-Райану краща імплантація кардіовертера-дефібрилятора.
2.3. Для профілактичного лікування шлуночкової тахікардії, крім заходів з лікування основного захворювання, застосовують бета-блокатори (метопролол або атенолол), аміодарон і / або імплантацію кардіовертера-дефібрилятора. Аміодарон протипоказаний при наявності синдрому удліненногоQT. Найбільш ефективна щодо прогнозу - імплантація кардіовертера-дефібрилятора.