Лікування діабетичної стопи без операції. Ліки та фізіотерапія
Лікування хворих з діабетичною стопою необхідно починати з оцінки загального стану, вихідного стану метаболічного фону і підбору препаратів для корекції цукру в крові, при необхідності переходячи на лікування препаратом інсуліну. Використання глюкометра і підібраних доз препаратів дозволяє контролювати лікування і констатувати спрямованість процесу.
Всі дані консультативних оглядів і призначень різних фахівців повинні лягти в основу комплексного лікування.
Програма лікування включає.
• загальне лікування - компенсацію СД, лікування невропатії, корекцію гемодинамічних порушень і антибактеріальні препарати;
• місцеве лікування - розвантаження кінцівки, обробку рани, включаючи некректомія і дренування, бактерицидні і стимулюючі місцеві засоби.
Компенсація гіперглікемії - основний і першорядний етап лікування ЦД. Вибір необхідного препарату або групи їх і дозування здійснює ендокринолог. Надалі в процесі лікування він дає оцінку ефективності їх застосування. Головне завдання в лікуванні СД - досягнення нормальних показників глікемії.
Скепсис деяких фахівців щодо консервативних методів лікування синдрому діабетичної стопи (СДС) необгрунтований. Удосконалення цих методів і препаратів дозволяє відкласти операцію на досить довгий термін. Важлива частина такого лікування - пропаганда медичних знань, правильного харчування і своєчасного обстеження.
Лікування повинно повністю виключити куріння. З урахуванням віку і маси тіла необхідно визначити дозоване фізичне навантаження. На жаль, ні терапевти, ні хірурги не знайомі з особливостями фізичних навантажень, витрачання енергії і калорій. Для цього залучають досвідченого грамотного методиста. Необхідно чітко і ясно обґрунтувати характер харчових продуктів, які рекомендовані до вживання в їжу.
Проводять консультацію дієтологом або використовують таблиці поживної цінності і калорійності. Важливо грамотно проводити роботу для зниження маси тіла, щоб уникнути розвитку ускладнень. Майже всі призначаються препарати необхідно застосовувати курсами, але майже одночасно, в зв'язку з чим хворому слід докладно пояснити час і послідовність прийому ліків. Одночасний прийом декількох препаратів за рахунок непрогнозованого взаємодії може виявитися неефективним в лікуванні СДС.
Для лікування неврологічного компонента широко застосовують тіоктової кислоту (альфа-ліпоєвої кислоти), антиоксиданти і нейротропні вітаміни (група В, нікотинова кислота).
Хорошим дією на судинний фактор мають судинорозширювальні препарати [дротаверин (но-шпа), папаверин] в комплексі з новокаїном.
Реологічні властивості крові покращує реополіглюкін, що сприяє збільшенню об'єму циркулюючої крові (ОЦК), корекції внутрішньосудинного тиску, позитивному впливу на діурез. Позитивно зарекомендував себе пентоксифиллин (трентал 400, агапурін), який діє на гранулоцити, тромбоцити і еритроцити з ендотелієм. Це покращує плинність крові, мікроциркуляцію і оксигенацію в зоні ішемії.
Позитивний ефект відзначений при застосуванні ангіопротектеров [ніцерголін (сермион), солкосерил, актовегін] і простагландинів [алпростаділ (вазапростан)].
Найбільший ефект стимуляції регіонарного кровообігу дає внутрішньоартеріальне введення препаратів, при якому високу їх концентрацію отримують безпосередньо в ураженій ділянці і позитивного результату досягають у 75% хворих.
Різні варіанти поперекової симпатектомії не викликають захоплення у хірургів, так як не роблять очікуваного дії і лише посилюють автономну нейропатію нижніх кінцівок.
Реваскулярізірующіх остеотрепанація також знаходить мало прихильників, так як ефект від лікування не виражений і не стабільний.
Особливе місце в лікуванні займають антикоагулянти. Широко застосовують гепарінсульфати (ГС) - сулодексид. Препарати перешкоджають прогресуванню облитерирующих захворювань артерій і сприяють ослабленню їх стенозирования. ГС покращують венозний відтік з кінцівки при хронічної венозної недостатності.
При лікуванні препаратами НМГ (НМГ) можлива кровоточивість на тлі тромбоцитопенії, що диктує необхідність контролю числа тромбоцитів. У клінічну практику впроваджені препарати цієї групи - еноксапарин натрію, дальтепарин натрію.
Препарати, що підвищують імунітет. і різні біостимулятори надають виражений позитивний вплив. При зниженні числа Т і В-лімфоцитів позитивну дію надає левамізіл (декаріс). Зниження Т-лімфоцитів добре коригують тактивин в комплексі з вітаміном С. Застосування натрію нуклеината, похідних пуринів, імідазолу обгрунтовано при зниженні фагоцитарної активності; білкові препарати з імуноглобуліном і Нуклеїнат натрію ефективні при низьких показниках В-лімфоцитів і імуноглобулінів.
У літературі наведено багато позитивних відгуків про застосування гіпербаричної оксигенації, УФО крові, вплив скипидарні ванн і діатермічні струмів на область попереку.
Антибактеріальне лікування - важлива ланка в комплексному лікуванні СДС. Підстава для нього - виражена загальна інтоксикація з високою температурою тіла і реакцією з боку крові, різна ступінь вираженості місцевого запалення з інфільтрацією, флегмоною, кісткової деструкцією і гангреною.
Ефект антибактеріального лікування залежить від адекватності обраного лікування з урахуванням високої чутливості мікрофлори до призначається антибіотика, створення його високої концентрації в рані і відсутності побічних ефектів (нефро- та ототоксичність), можливості його тривалого застосування. У зв'язку з неможливістю визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків при зверненні хворого до лікаря або надходженні його в стаціонар багато фахівців виділяють три етапи антибактеріального лікування.
• I етап - емпіричне лікування до отримання результатів чутливості мікрофлори. Призначають антибіотики широкого спектру дії з урахуванням найбільш часто висіваються мікроорганізмів.
• II етап - корекція антибактеріальної лікування з урахуванням динаміки загального стану хворого і гнійно-некротичного вогнища, даних видового складу мікрофлори і антибіотикограми.
• III етап - при наявності одного і того ж препарату в різних формах можливий перехід на прийом його всередину.
Місцеве лікування починають з моменту звернення хворого до лікаря. При проведенні всіх заходів по обробці стопи необхідно звернути увагу хворого на необхідність дотримуватися і виконувати деякі маніпуляції самостійно або за допомогою родичів. Перше і обов'язкова умова - розвантаження стопи, яка може бути тимчасовою (постільний режим, при показаннях користування кріслом-гойдалкою, милицями) і постійної (використання спеціального ортопедичного взуття).
У I фазі ранового процесу після необхідних хірургічних заходів перев'язки виконують щодня з застосуванням антисептиків - 0,5-1,0% розчин диоксидина, 0,05% розчин хлоргексидину, 1% розчин йодоната, 3% розчин перекису водню, 0,1% розчин йодопірона. Після очищення рани в II фазі ранового процесу використовують щадні атравматичні пов'язки з заміною їх через 3-5 діб протягом тривалого часу - з мазями вітчизняного і зарубіжного виробництва, що випускаються у великій кількості.