Лікування ендогенної інтоксикації. Інтенсивна терапія ендогеннной інтоксикації.
Суттєвим моментом інтенсивної терапії у хворих, що знаходяться в реактивно-токсичної стадії ендогенної інтоксикації, є попередження розвитку стадії токсемії. Для цього виконується керована гемодилюція.
На тлі проведення керованої гемодилюції відбувається поліпшення реології крові, нормалізується співвідношення в'язкість / гемато-крит, в результаті зростання ударного об'єму збільшується хвилинний обсяг кровообігу. Одночасно з цим гемодилюция покращує газообмін шляхом збільшення дифузії кисню в результаті зниження капілярного опору, підвищує стійкість сурфактанта і попереджає агрегацію формених елементів крові в мікросудинах легень. Крім того, зниження концентрації продуктів порушеного метаболізму, вазоакпшних речовин, ферментів в крові сприяє збільшенню порога пропускання токсинів нирками, збільшує діурез, сприяє швидшому видаленню шлаків з організму.
Для виконання керованої гемодилюції використовуються наступні комбінації розчинів:
1. 10% розчин альбуміну (3 мл / кг), гемодез (6-8 мл / кг), розчин Рінгера.
2. Розчин протеїну (5-6 мл / кг), гемодез (6-8 мл / кг), розчин Рінгера.
3. Желатаноль (6-8 мл / кг), реополіглюкін (6-8 мл / кг), розчин Рінгера.
При гострій хірургічній патології. коли знижено онкотическое і підвищений осмотичний тиск, гемодилюцію необхідно починати з введення розчинів, що утримують рідину в судинному руслі (альбумін, протеїн, желатаноль), а потім використовувати низькомолекулярні розчини (реополіглюкін, гемодез) і кристалоїди.
Гемодилюція виконується під контролем ЦВД, артеріального тиску, темпу діурезу, рівнів гематокриту (0,3-0,035) і гемоглобіну (не нижче 95 г / л). Швидкість інфузії становить 15-25 мл на хвилину, загальний обсяг розчинів - 25-40 мл / кг маси тіла.
При виконанні гемодилюции одночасно вводять препарати, що покращують мікроциркуляцію за рахунок зменшення загального периферичного опору (гепарин, курантил, трентат). З метою профілактики надмірного накопичення ендогенних біологічно активних речовин слід проводити захист симпатоадреналової системи від стресового впливу операційних чинників, яка досягається шляхом введення альфа-адреноблокаторів (дроперидол 0,15 мг / кг маси .тел або аміназин 0,3-0,5 мг / кг маси тіла).
Завдяки керованої гемодилюції рівень гематокриту підтримують близько 0,30, що створює оптимальні умови для доставки до тканин кисню.
У стадії вираженої токсемії особливе місце займає короткочасна підготовка хворого до операції, що включає в себе обов'язкову корекцію водно-електролітного балансу і відновлення внутрішньосудинного об'єму рідини. Відомо, що в умовах токсикозу депонування крові на периферії і фільтрація її через блокований капілярну мережу є захисною мірою організму, спрямованої на зниження надходження токсичних метаболітів в центральний кровотік, тому спроби поліпшити периферичну мікроциркуляцію не завжди дають бажаний клінічний ефект, так-як призводять до вступу в кров додаткового обсягу ендотоксинів. У зв'язку з цим в передопераційному періоді при проведенні інфузійної терапії слід використовувати засоби, що володіють здатністю зв'язувати ендотоксин (альбумін, гемодез).
Досить часто зустрічається патологічним станом. супроводжуючим деструктивні процеси в черевній порожнині, є парез кишечника. Для боротьби з парезом в післяопераційному періоді нерідко використовують епідуральну блокаду місцевими анестетиками. В умовах гіповолемії і важкої інтоксикації ця процедура, з одного боку часто призводить до значного зниження артеріального тиску, з іншого - до інтенсифікації кровотоку в кишкової стінки, сприяє поліпшенню лімфатичного дренажу і, крім того, розвитку феномена реперфузії, що веде до значного зростання надходження ендотоксину в кров. Тому в боротьбі з парезом кишечника при використанні епідуральної анестезії слід збільшити темп інфузійної терапії, доповнюючи її введенням реополіглюкіну і гемодеза.
При виборі методу анестезіологічного посібника перевагу слід віддавати багатокомпонентна ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами і ШВЛ. Для вступного наркозу при стабільних показниках гемодинаміки слід використовувати барбітурати, а при нестійкому артеріальному тиску - кетамін в поєднанні з диазепамом. На етапі основного наркозу доцільно використовувати НЛА в поєднанні з оксибутиратом натрію або газонаркотргческой сумішшю закису азоту з киснем у співвідношенні 1: 1, причому FiO2 повинно бути не менше 0,4.
В стадії мультиорганной дисфункції оперативне втручання обмежується дренуванням, некректомія і носить паліативний характер. У цій стадії потрібно особливо ретельне анестезіологічне забезпечення з використанням детоксикаційної та метаболічної терапії, спрямованої на корекцію функціональних розладів серцево-судинної, дихальної та видільної систем.