VII. клінічна оцінка
A. Мінімальна обстеження пацієнта з ФП
Таблиця 4. Мінімальна і додаткове обстеження пацієнтів з ФП
- Анамнез і фізикальне обстеження, щоб визначити:
- Наявність і природу симптомів, пов'язаних з ФП
- Клінічний тип ФП (перший епізод, пароксизмальна, завзятість або хронічна)
- Початок першого симптоматичного пароксизму або дата виявлення ФП
- Частота нападів, їх тривалість, сприятливі фактори і способи закінчення ФП
- Відповідь на будь-який фармакологічний агент, який призначався
- Наявність будь-якого провокуючого захворювання серця або інших оборотних станів (наприклад, гіпертиреоз або вживання алкоголю)
- ЕКГ, щоб виявити:
- Ритм (верифікувати ФП)
- гіпертрофію ЛШ
- Тривалість P-хвилі і її (або хвиль фібриляції) морфологію
- предвозбужденія
- Блокаду ніжок пучка Гіса
- попередній ГІМ
- Інші передсердні аритмії
- Виміряти і стежити за RR, QRS і QT інтервалами в процесі антиаритмічної терапії
- Рентгенограма грудної клітини, щоб оцінити:
- паренхиму легких, коли клінічні ознаки припускають патологію
- судини легких, коли клінічні результати припускають патологію
- Ехокардіографія, щоб виявити:
- Поразка клапанного апарату + розміри лівого і правого передсердь + розміри і функцію ЛШ
- Пік тиску в ПЖ (легенева гіпертензія) + гіпертрофію ЛШ
- Тромб ЛП (низька чутливість)
- захворювання перикарда
- Дослідження крові на функцію щитовидної залози (Т3, Т4) і гіпофіза (ТТГ)
- o При першому епізоді ФП; коли ЧСЖ важко контролюється; або коли ФП рецидивує відразу після кардіоверсії
Один або кілька тестів можуть бути необхідні:
- Здатність навантаження проба (ВЕМ, тредміл і т.п.)
- Якщо адекватність контролю ЧСЖ не встановлена (хронічна ФП)
- Для провокації ФП, індукований фізичним навантаженням
- Для виключення ішемії перед лікуванням пацієнтів препаратами 1C класу антіарітміков
- Холтерівське моніторування або реєстрація події
- Якщо діагноз типу аритмії не встановлено
- Як засіб оцінки контролю ЧСЖ
- черезстравохідна ехокардіографія
- Виявити тромб ЛП (у вушку ЛП)
- Для проведення кардіоверсії
- електрофізіологічне дослідження
- Пояснити механізм тахікардії з широкими QRS-комплексами
- Виявити привертають аритмію, наприклад: тріпотіння передсердь або пароксизмальную наджелудочковую тахікардію, для її лікування (аблации або блокади / модифікації АV проведення).
Скорочення: ФП - фібриляція передсердь, ЛП - ліве передсердя, ЧСЖ - частота скорочень шлуночків, ЛШ - лівий шлуночок, ПЖ - правий шлуночок, ГІМ - гострий інфаркт міокарда.
Головні завдання лікування пацієнтів з ФП: лікування безпосередньо аритмії і профілактика тромбоемболій. У пацієнтів із завзятістю ФП є принципово два шляхи лікування: відновити і утримувати синусовий ритм або дозволити ФП продовжувати існувати і контролювати частоту скорочень шлуночків. Хоча з питанням, який з цих двох шляхів вибрати, клініцисти стикаються часто (ФП - вельми поширена аритмія), проводилося надзвичайно мало контрольованих багатоцентрових досліджень антиаритмічнихпрепаратів, де порівнювалися б різні форми ФП. Стратегії лікування і терапевтичні алгоритми повинні базуватися на доступних (мізерних) доказах. Інформація щодо профілактики тромбоемболій більш обширна, і рекомендації щодо профілактики тромбоемболій базуються на більш високому рівні доказів.
A. Утримання синусового ритму проти контролю частоти скорочень шлуночків при хронічній ФП
Таблиця 5. Цілі утримання синусового ритму у пацієнтів з ФП.
- Зменшити симптоми, такі як серцебиття, загальна слабкість і задишку.
- Профілактика тромбоемболій.
- Профілактика викликаних тахікардією ремоделювання міокарда і ХНК.
Таблиця 6. Рекомендації по фармакологічній кардіоверсії ФП, що триває не більше 7 днів.
* Препарати перераховані в алфавітному порядку
** Дози препаратів можуть відрізнятися від доз, рекомендованих виробником
*** Недостатньо даних, щоб рекомендувати єдиний режим прийому препарату для хворих з ішемічною хворобою серця або з порушеною функцією ЛШ. Ці препарати повинні призначатися з обережністю або не призначатися взагалі для цих хворих
**** Застосування насичують доз хінідину для кардіоверсії при ФП протипоказано, більш безпечні методи доступні і перераховані вище в цій таблиці. Хінідин необхідно застосовувати з обережністю.
Малюнок 9. Фармакологічна лікування пацієнтів з нещодавно виявленої ФП.
Малюнок 10. Фармакологічна лікування пацієнтів з рецидивуючою пароксизмальної ФП.
* Див. рисунок 11.
Малюнок 11. Антиаритмическая терапія для утримання синусового ритму у пацієнтів з рецидивами пароксизмальної або завзятість ФП. Ліки внесені в список в алфавітному порядку, а не в порядку запропонованого використання.
* При адренергічної ФП бета-блокатори або соталол - препарати вибору.
† Розглянути нефармакологические варіанти для утримання синусового ритму, якщо застосування препарату невдало.
Малюнок 12. Фармакологічна лікування пацієнтів з рецидивами завзятість або хронічної ФП. * Див Малюнок 11. Застосовуйте лікарську терапію перед кардіоверсії, щоб зменшити ймовірність раннього рецидиву ФП.
- Препарати з доведеною ефективністю (застосовувані для кардіоверсії)
- аміодарон
- дофетилід
- флекаїнід
- ібутилід
- пропафенон
- хінідин
- Мало ефективні або не повністю вивчені препарати (застосовуються для кардіоверсії)
- Бета-блокатори
- Антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем)
- дигоксин
- дизопірамід
- прокаїнамід
- соталол
D. Електрична кардіоверсія
Електрична кардіоверсія - електричний розряд прямим струмом, синхронізований з діяльністю серця, зазвичай по R-хвилі кардіограми. Це гарантує, що електрична стимуляція не відбудеться протягом вразливою стадії серцевого циклу: 60-80 мс до і 20-30 мс після вершини T-хвилі. Електрична кардіоверсія використовується для лікування всіх патологічних серцевих ритмів, крім фібриляції шлуночків. Термін "дефібриляція" має на увазі асинхронний розряд, який необхідний для лікування фібриляції шлуночків, але не ФП.
В одному дослідженні 64 пацієнта були рандомізовані піддані електричної кардіоверсії з початковою енергією при монофазной формі хвилі 100, 200, або 360 Дж. Велика початкова енергія була значно ефективніша, ніж нижча (відсоток безпосереднього успіху склав 14% при 100 Дж, 39% - 200, і 95% - при 360 Дж, відповідно), приводячи до меншої кількості розрядів і меншій кількості сукупної енергії, коли починали проводити кардіоверсію з 360 Дж. Ці дані вказують, що початковий розряд 100 Дж часто занадто малий. Для електричної кардіоверсії при ФП рекомендується початкова енергія 200 Дж або вище. Існують пристрої, які виробляють струм з двофазної формою хвилі; вони досягають кардіоверсії при більш низьких рівнях енергії, ніж ті, які використовують монофазні форму хвилі.
4. трансвенозная електрична кардіоверсія
5. Електрична кардіоверсія у пацієнтів з імплантованими ЕКС і дефібрилятором
Кардіоверсія пацієнтів з імплантованим ЕКС та дефібрилятором здійсненна і безпечна, коли вжито відповідних заходів безпеки, щоб запобігти їх пошкодженню. ЕКС і дефібрилятори розроблені з електричними ланцюгами, захищеними проти раптових зовнішніх електричних розрядів, але, тим не менш, запрограмовані дані можуть бути змінені раптовими хвилями струму. Електрика, що проводиться по імплантували електроду до ендокардит, може викликати міокардіальної пошкодження з тимчасовим або постійним збільшенням порогу стимуляції. Різко виражене збільшення порогу може призвести до блокади виходу (відсутність шлуночкового відповіді на стимул). Пристрій (ЕКС або дефібрилятор) має бути опитано (телеметрія) безпосередньо перед і після кардіоверсії, щоб перевірити його працездатність. Воно повинно бути повторно запрограмовано, якщо необхідно підвищити величину стимулу. Пристрої зазвичай імплантуються спереду, і ложки для зовнішньої кардіоверсії повинні бути поміщені настільки далеко від них, наскільки можливо, переважно в передньо-задній конфігурації. Ризик блокади виходу найбільший, коли одна ложка дефібрилятора поміщена безпосередньо біля ЕКС, а інша - на верхівці серця. Ризик нижче при передньо-задньої позиції електродів і у ЕКС з біполярними системами електродів. Внутрішня кардіоверсія з низькою енергією у пацієнтів з імплантованими ЕКС і електродами, поміщеними в праве передсердя і коронарний синус / ліву легеневу артерію, не впливає на функцію ЕКС.
6. Ризик і ускладнення електричної кардіоверсії
- емболія
- аритмії
- міокардіальної пошкодження
Рекомендації по фармакологічній або електричної кардіоверсії ФП
- Негайно виконати електричну кардіоверсію у пацієнтів з пароксизмальною ФП і частим шлуночкових ритмом, тим, хто має доведений на ЕКГ гострий ІМ або гіпотонію з симптомами, стенокардію або ХНК, якщо ФП не відповідає швидко на фармакологічні заходи. (Рівень доказів: C)
- Провести кардіоверсію у пацієнтів без гемодинамической нестійкості, коли симптоми ФП неприпустимі. (Рівень доказів: C)
- Фармакологічна або електрична кардіоверсія, щоб прискорити мимовільне відновлення синусового ритму у пацієнтів з вперше виявленим епізодом ФП. (Рівень доказів: C) (Див. Таблиці 6, 7, 8 для рекомендованих препаратів.)
- Електрична кардіоверсія у пацієнтів із завзятістю ФП, якщо ранній рецидив малоймовірний. (Рівень доказів: C)
- Повторна кардіоверсія після профілактичної терапії у пацієнтів, які знову зриваються на ФП без антиаритмического лікування після успішної кардіоверсії. (Рівень доказів: C)
- Фармакологічна кардіоверсія до синусового ритму у пацієнтів із завзятістю ФП. (Рівень доказів: C) (Див. Таблиці 6, 7, 8 для рекомендованих препаратів.)
- Призначення поза стаціонару фармакологічних препаратів для кардіоверсії вперше виявленої, пароксизмальної або завзятість ФП у пацієнтів без серцевого захворювання, або коли безпека препарату у цього пацієнта була перевірена. (Рівень доказів: C) (Див. Таблицю 8.)
- Електрична кардіоверсія у пацієнтів зі спонтанним чергуванням ФП і синусового ритму протягом коротких періодів часу. (Рівень доказів: C)
- Повторна кардіоверсія у пацієнтів з короткими періодами синусового ритму, які знову зриваються на ФП, незважаючи на багаторазові процедури кардіоверсії і профілактичну антиаритмическую терапію. (Рівень доказів: C)
E. Підтримання синусового ритму
1. Фармакологічна терапія для профілактики рецидивів ФП
Малюнок 14. Гіпотетична схема неефективності кардіоверсії. Продемонстровані три типи рецидивів після електричної кардіоверсії завзятість ФП. Ефективність ліків різниться в підвищенні ефективності розряду і в придушенні рецидивів.
Таблиця 9. Класифікація антиаритмічних препаратів по Vaughan Williams (VW).
- Type IA
- Disopyramide
- Procainamide
- Quinidine
- Type IB
- Lidocaine
- Mexiletine
- Type IC
- Flecainide
- Moricizine
- Propafenone
- Type II
- Бета-блокатори (e.g. propranodol)
- Type III
- Amiodarone
- Bretylium
- Dofetelide
- Ibutilide
- Sotalol
- Type IV
- Кальцієві блокатори (e.g. verapamil and diltiazem)
Таблиця 10. Типові дози препаратів, які використовуються для підтримки синусового ритму у пацієнтів з ФП *.
4. Амбулаторне початок антиаритмічної терапії у пацієнтів з ФП
Таблиця 11. Типи проаритмогенну протягом лікування різними антиаритмічними препаратами при ФП або тріпотіння передсердь за класифікацією VW.
- шлуночкова проарітміі
- Torsade de pointes (VW класи IА і
У нас також читають:
-
- Косметолог, дерматолог Ірина Котова. Процедура ботулінотерапіі - або ін'єкції ботокса - Ірина Котова розповідає про процедуру ін'єкцій ботокса - ефект, тривалість дії, протипоказання і т.д.
- Фурункул носа - що це таке, причини виникнення та методи лікування
- Нейропсихологическая діагностика дітей - що це таке, як проводиться, коли ефективна нейропсихологическая корекція дітей, які проблеми допомагає вирішити
- Що таке спіріллез? - захворювання, що викликаються бактерією спірохети, поширення та шляхи передачі інфекції. Симптоми, методи лікування та профілактики спіріллеза