Хронічний фіброзний тиреоїдит (фіброзно-інвазивний тиреоїдит) - рідкісне захворювання невідомої етіології, яке характеризується заміщенням нормальної тканини щитовидної залози дуже щільною фіброзною, вогнищевим або дифузним її збільшенням зі здавленням прилеглих органів.
Лікування тиреоїдиту Ріделя тільки хірургічне. При дифузному ураженні щитовидної залози рекомендуються видалення частини обох часток і викорінення перешийка, при односторонньому процесі - резекція відповідної частки. Хірургічне лікування викликає затримку прогресування фіброзного тиреоїдиту і усуває компресійні явища. При розвиненому гіпотиреозі призначається довічна замісна терапія тиреоїдними гормонами.
лікування гіпотиреозу
Гінотіреоз - синдром недостатнього забезпечення організму гормонами щитовидної залози
Залежно від причини розрізняють такі форми захворювання: первинну, вторинну, третинну, периферичну, змішану, вроджену, набуту.
Первинний гінотіреоз - недостатня продукція гормонів щитовидної залози, обумовлена різними патологічними процесами в самій залозі. Ця форма гіпотиреозу зустрічається найбільш часто і становить 90-95% всіх випадків недостатності функції щитовидної залози.
Вторинний гіпотиреоз - недостатня функція щитовидної залози, обумовлена порушенням освіти або секреції тиреотропного гормону аденогипофизом.
Третинний гінотіреоз - недостатня функція щитовидної залози, обумовлена поразкою гіпоталамуса і зменшенням секреції тиреоліберином.
Периферична форма гінотіреоза - це гіпотиреоз, пов'язаний з інактивацією тиреоїдних гормонів в процесі циркуляції або обумовлений зниженням чутливості клітинних рецепторів тіреоідзавісімих органів і тканин до тироксину і трийодтироніну при нормальному біосинтезі і секреції тиреоїдних гормонів.
1. Етіологічне лікування
Етіологічне лікування гіпотиреозу можливо далеко не завжди і майже неефективно. У рідкісних випадках етіологічне лікування може надати позитивний ефект. Так, своєчасна протизапальна терапія при інфекціонновоспалітельние ураженні гіпоталамо-гіпофізарної області може привести до відновлення тиреотропний функції гіпофіза. Оборотним може бути лікарський гіпотиреоз.
2. Замісна терапія тиреоїдними препаратами
Основним методом лікування первинного, вторинного і третинного гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдними гормонами і містять їх препаратами.
Застосовуються наступні тиреоїдні препарати.
L-тироксин (еутірокс) - натрієва сіль левовращающего тироксину, випускається в таблетках по 50 і 100 мкг. Дійстві L-тироксину після прийому всередину проявляється через 24-48 год, період напіввиведення становить 6-7 днів.
Трийодтиронин - випускається в таблетках п про 20 і 50 мкг. Дія трийодтироніну починається через 4-8 години після прийому всередину, максимум дії доводиться на 2-3-й день, повне виведення препарату з організму настає через 10 днів.
При прийомі трийодтиронина всередину всмоктується 80-100% препарату. Трийодтиронин володіє в 5-10 разів більшу біологічну активність, ніж тироксин.
Тіреотом - 1 таблетка препарату містить 40 мкг Т 4 і 10 мкг Т3.
Тіреотом-форте - 1 таблетка препарату місти т 120 мкг Т 4 і 30 мкг Т3.
Тиреокомб - 1 таблетка препарату містить 70 мкг Т4. 10 мкг Т3 і 150 мкг калію йодиду.
Основними принципами лікування гіпотиреозу тиреоїдними препаратами є:
• замісна терапія тиреоїдними препаратами проводиться протягом усього життя, за винятком минущих форм гіпотиреозу (при передозуванні тиреостатичних засобів під час лікування токсичного зобу або в ранньому післяопераційному періоді після субтотальної резекції щитовидної залози);
• підбір доз тиреоїдних препаратів повинен проводитися поступово і обережно з урахуванням віку хворих, супутніх захворювань, ступеня тяжкості гіпотиреозу і тривалості його без лікування. Чим важче гіпотиреоз і чим довше хворі перебували без замісної терапії, тим вище чутливість організму (особливо міокарда) до тиреоїдних препаратів;
• при лікуванні хворих похилого віку з супутньою ІХС початкові дози тиреоїдних препаратів повинні бути мінімальними і підвищення їх повинно проводитися повільно, під контролем ЕКГ. Великі дози препаратів і швидке збільшення доз можуть викликати загострення ІХС, можливий розвиток безбольової ішемії міокарда;
• призначення наступної дози проводиться після прояву повного ефекту від попередньої дози (для прояву повного ефекту Тз потрібно 2-2.5 тижні, Т 4 - 4-6 тижнів).
Препаратом вибору в лікуванні гіпотиреозу є L-тірок-син в силу таких особливостей:
• негативне кардіотропну дію L-тироксину значно менш виражений, ніж у трійодтіроніна.і містять його препаратів;
• постійна конверсія тироксину в трийодтиронін забезпечує мінімальні коливання рівня в крові трійодгіроніна - біологічно більш активного гормону.
Початкова доза L-тироксину в більшості випадків становить 1.6 мкг / к г 1 раз на добу (в середньому 100-125 мкг на добу). З огляду на можливість безбольової ішемії міокарда, літнім хворим L-тироксин призначають по 25-50 мк г 1 раз в с качки.
Добову дозу препарату слід збільшувати поступово, на 25-50 мкг кожні 4 тижні, до повної компенсації недостатності щитовидної залози. Лікування проводиться під контролем рівня Т4 і Т ТГ в крові та зменшення клінічних проявів. Рівень ТТГ при первинному гіпотиреозі підвищений і в ході лікування гіпотиреозу нормалізується повільно.
Деякі ендокринологи рекомендують починати лікування тироксином з 10-25 мкг, збільшуючи дозу на 25 мкг кожні 4 тижні (д про 100-200 м кг на добу).
Зазвичай доза тироксину, необхідна для досягнення еуті-реоза, становить 150-200 мкг на добу. Однак ця доза не може 'бути однаковою для всіх хворих. Доза тироксину, що забезпечує еутиреоїдного стан, індивідуальна і може значно відрізнятися від зазначеної.
Монотерапія трийодтиронином не отримала широкого поширення в зв'язку з більш вираженим негативним кар-діотропним впливом (особливо в осіб похилого віку) в порівнянні з тироксином, а також тому, що для забезпечення стабільного рівня трійодгіроніна в крові необхідні більш часті прийоми.
Багатьма ендокринологами застосовується методика комбінованого лікування трийодтиронином і тиреоїдином.
Початкові дози трійодгіроніна становлять 2-5 мкг, тиреоидина - 0.025-0.05 м Потім дозу трійодгіроніна підвищують кожні 3-5 днів на 2-5 мкг і тиреоидина - на 0.025-0.05 г кожні 7-10 д ній до досягнення оптимальної дози, що викликає еутиреоїдного стан. Ця доза, зрозуміло, індивідуальна і може досягати для тірерідіна 0.2-0.25 г, для трійодгіроніна - 50 мкг. Іноді ці дози можуть бути навіть вищими.
Вважається, що 25 мкг трійодгіроніна еквівалентні 100 мкг тироксину за впливом на міокард.
При відсутності тироксину дчя замісної терапії гіпотиреозу можна скористатися комбінованими препаратами
- тіреокомб, тіреотома, тіреотома-форте. Початкова доза
цих препаратів становить 1/4 - 1/8 таблетки 1 раз в день. Подальше підвищення доз проводиться повільно - н а 1 / 4-1 / 2 таблетки 1 раз в 1-2 тижні до досягнення оптимальної дози (вона може досягати 1-2 таблеток в день, іноді - більше).
Монотерапія тиреоїдином в даний час застосовується рідко. Це обумовлено нестабільним складом препарату, а також поганий його. усмоктуваністю слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту (в кишечнику тиреоидин спочатку гідролізується і тільки потім містяться в ньому Т3 і Т4 всмоктуються в кров). Крім того, в тиреоидина містяться тиреоглобулін і інші антигенні структури, які можуть сприяти аутоиммунизации щитовидної залози.
Однак при відсутності інших препаратів тиреоїдних гормонів доводиться проводити замісну терапію тиреоїдином. Початкова доза тиреоидина для людей молодого та середнього віку становить 0.05 г, а для літніх лиходій - 0.025 г. Через кожні 3-5 днів дозу поступово збільшують, доводячи її до оптимальної (0.15-0.2 г на добу, рідко - більше).
При наявності ІХС тиреоидин призначають по 0.02 г, збільшуючи дозу щотижня на 0.01 м Одночасно слід призначити засоби, що поліпшують коронарний кровообіг і обмінні процеси в міокарді.
3. Особливості лікування гіпотиреозу у хворих з супутньою ІХС
На тлі лікування тиреоїдними препаратами у хворих на ІХС можуть почастішати напади стенокардії, підвищитися артеріальний тиск, розвинутися тахікардія, можливі різні аритмії. Описані випадки розвитку інфаркту міокарда у хворих на ІХС при лікуванні тиреоїдними препаратами.
Правила лікування гіпотиреозу у хворих з супутньою ІХС:
• лікування гіпотиреозу слід починати з мінімальних доз тиреоїдних препаратів і повільно підвищувати їх до оптимальних доз, що викликають еутиреоїдного стан;
• перевагу з усіх тиреоїдних препаратів слід віддати L-тироксину як найменш Кардіотоксичність;
• лікування тиреоїдними препаратами і особливо збільшення їх дози повинні проводитися під контролем АТ, ЧСС, ЕКГ;
• слід враховувати здатність тиреоїдних препаратів посилювати дію антикоагулянтів;
• при розвитку інфаркту міокарда необхідно скасувати ті-реоідние препарати на кілька днів з наступним призначенням їх в меншій дозі.
4. Лікування вродженого гіпотиреозу
При лікуванні вродженого гіпотиреозу рекомендуються такі дози L-тіроксвда: у віці 1-6 місяців - 25-50 мкг на добу, у віці 7-12 місяців - 50-75 мкг на добу, у віці 2-5 років - 75-100 мкг на добу, у віці 6-12 років - 100-150 мкг на добу, у віці старше 12 років - 150 мкг на добу.
5. Лікування вторинного гіпотиреозу
При лікуванні хворих на вторинний гіпотиреоз препарати тиреотропина майже не використовуються, так як вони мають аллергизирующими властивостями. До цих препаратів виробляються антитіла, що знижують їх ефективність.
Основним методом лікування вторинного гіпотиреозу також є замісна терапія тиреоїдними препаратами. Принципи лікування такі ж, як і при первинному гіпотиреозі, проте слід врахувати, що вторинний гіпотиреоз часто поєднується з гіпокортицизмом внаслідок недостатньої продукції кортикотропіну і швидке збільшення дози тиреоїдних гормонів може викликати гостру надпочечниковую недостатність. У зв'язку з цим замісна терапія тиреоїдними препаратами в перші 2-4 тижні повинна супроводжуватися прийомом невеликих доз преднізолону (5-10 мг на добу), особливо при тяжкому перебігу гіпотиреозу.
У рідкісних випадках вторинного недалеко зайшов гіпотиреозу (пухлина гіпоталамо-гіпофізарної зони, інфекційно-запальний процес в цій зоні) етіологічне лікування (променева терапія, протизапальне лікування) може привести до одужання.
При лікуванні третинного гіпотиреозу лікування тиреоліберином широкого поширення не отримало і основою терапії є застосування тиреоїдних препаратів.
Крім замісної терапії тиреоїдними препаратами хворі на гіпотиреоз повинні отримувати полівітамінні комплекси, необхідно також проводити корекцію порушень ліпідного обміну (див. Розділ "Корекція порушень ліпідного обміну у хворих на цукровий діабет") і приймати засоби, що поліпшують функціональний стан головного мозку (пірацетам, ноотропіл).
Лікування гіпотиреозу проводиться довічно. Після підбору оптимальної дози гормонального препарату хворий повинен обстежитися щорічно, при цьому обов'язковим є визначення змісту в крові тиреоїдних гормонів і тиреотропіну. Оптимальною дозою тироксину вважається така, яка забезпечує еутиреоїдного стан і нормальний рівень тиреотропіну в крові. Зазвичай це 100-200 мкг тироксину або 2-4 таблетки тіреотома або 1.5-2.5 таблетки тіреокомб на добу.
При тривалій терапії тиреоїдними препаратами переносимість їх хворими може поліпшуватися, до того ж з віком потреба в тиреоїдних препаратах дещо знижується. Проте лікар повинен постійно звертати увагу на можливість появи побічних дій тиреоїдних препаратів. що найбільш ймовірно при передозуванні:
• тахікардія, порушення серцевого ритму, загострення ІХС;
• диспепсичні явища і болі в епігастрії.
У лікуванні периферичної форми гіпотиреозу в даний час рекомендується застосування плазмаферезу і гемосорбції, що дозволяє в ряді випадків видалити з крові антитиреоїдні антитіла і відновити чутливість тканин до тиреоїдних гормонів.
6. Диспансеризація
Диспансерне спостереження хворих на гіпотиреоз здійснюється ендокринологом довічно.
Завданнями диспансерного спостереження є перш за все підбір адекватної, яка добре переноситься дози тиреоїдних препаратів і забезпечення еутиреоїдного стану.
Лікування в амбулаторних умовах проводиться при гіпотиреозі легкого та середнього ступенів тяжкості. Госпіталізації підлягають хворі з важким перебігом гіпотиреозу і хворі з гіпотиреозом, ускладненим важкими супутніми захворюваннями (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця та ін.).
Під час диспансерного спостереження вирішується питання про працездатності хворого. Хворі з легкої і середньої ступенями важкості гіпотиреозу при своєчасно розпочатої і адекватно проведеної замісної терапії відновлюють працездатність, проте слід уникати важкої фізичної праці та роботи, пов'язаної з перебуванням на вулиці в холодну пору року.
При важкому гіпотиреозі можливе значне зниження працездатності, особливо у осіб інтелектуальної праці.