Детоксикація аміаку, який утворюється при розпаді амінокислот, (див. "Печінка: обмін амінокислот і порушення обміну") здійснюється шляхом його перетворення в сечовину. Порушення цього процесу у хворих з важкими гострими і хронічними захворюваннями печінки має велике клінічне значення. При вираженому ураженні печінки синтез сечовини часто пригнічується, що веде до накопичення аміаку і зниження АМК; це - ознаки печінкової недостатності. Однак АМК може залишатися майже нормальним, оскільки у хворих з тяжким ураженням печінки часто розвивається ниркова недостатність. Велика частина сечовини виводиться з сечею, проте близько 25% потрапляє в кишечник, де перетворюється в аміак за допомогою уреази, що виробляється бактеріями. Крім того, аміак утворюється в кишечнику при бактеріальному дезаминировании невсосавшихся амінокислот їжі, відмерлих клітин і крові з шлунково-кишкового тракту. Потім він всмоктується і по ворітної вени надходить в печінку, де знову перетворюється в сечовину.
Різну кількість аміаку утворюється також в нирках. в основному при дезаминировании глутаміну. Внесок кишечника і нирок в синтез аміаку має велике значення при веденні хворих з гіперамоніємією. яка часто спостерігається при вираженому ураженні печінки з портокавальним шунтуванням.
До сих пір остаточно не встановлено, які речовини безпосередньо обумовлюють печінкову енцефалопатію; можливо, це ендогенні бензодіазепіни. У більшості випадків енцефалопатія супроводжується накопиченням аміаку в крові, хоча приблизно у 10% хворих його рівень залишається нормальним. Крім того, при зниженні сироваткової концентрації аміаку стан хворих поліпшується. У хворих на цироз печінки підвищення сироваткової концентрації аміаку може бути обумовлено наступними факторами (рис. 293.1).
- При збільшенні кількості азотистих речовин в кишечнику (наприклад, при шлунково-кишковій кровотечі або надмірному надходженні білків з їжею) підвищується синтез аміаку кишковими бактеріями. Те ж відбувається при зниженні моторики кишечника - білки і амінокислоти довше піддаються дії кишкових бактерій.
- Зниження функції нирок (наприклад, при гепаторенальном синдромі) веде до підвищення АМК. збільшення надходження сечовини в просвіт кишечника і утворення аміаку.
- При значному зниженні функції печінки синтез сечовини падає, в результаті знижується зв'язування аміаку.
- Декомпенсація хвороб печінки може супроводжуватися респіраторним алкалозом і гіпокаліємією. При цьому в нирках зменшується концентрація іонів водню. В результаті аміак, що утворюється з глутаміну за допомогою глутамінази. НЕ виводиться у вигляді іонів амонію, а надходить у кров. Гіпокаліємія також веде до підвищення освіти аміаку в нирках.
- При портальної гіпертензії внаслідок портокавального шунтування кров з кишечника, що містить аміак, не проходить детоксикацію в печінці, і концентрація аміаку в крові підвищується - навіть при відносно зі зберігаються функції печінки.
Токсична дія аміаку на ЦНС залежить від рН крові. При зсуві рН в лужну сторону токсичність аміаку підвищується. При 37 * С рКа аміаку становить 8,9. Це досить близько до рН крові, щоб мінімальні зміни рН могли вплинути на співвідношення іонів амонію і аміаку. Алкалоз сприяє утворенню аміаку, неіонізовану молекула якого проходить через мембрани набагато легше, ніж іон амонію:
NH4 + + ОН- = (оборотно) NH3 + НОН.
В результаті аміак проникає в нейрони і порушує їх метаболізм. Таким чином, при алкалозі не тільки підвищується надходження аміаку в кров в нирках. але і посилюється проникність для нього клітинних мембран.
Зміна рН кишкового вмісту також може зрушити рівновагу між NH4 + і NH3. При зсуві рН в лужну сторону збільшується концентрація аміаку і зростає його всмоктування. Теоретично проносні. викликають закислення вмісту кишечника (наприклад, лактулоза), повинні бути ефективніше інших проносних при печінкової енцефалопатії, хоча практично це не підтвердилося.