Лікування хронічного мієлолейкозу (ХМЛ) в стадіях акселерації і термінальної - препарати, схеми
При погіршенні лейкоцитарної формули, появі одиничних бластних клітин, що свідчить про перехід хронічногомієлолейкозу в стадію акселерації. нерідко ефективним виявляється призначення замість гідроксімочевіни і ІФН-а або одночасно з ними таких препаратів, як 6-меркаптопурин і метотрексат.
Іноді призначення 50-100 мг 6-меркаптопурин в день і 20-25 мг метотрексату 2 рази в тиждень дозволяє на кілька місяців, а іноді на 1 - 1,5 року знову поліпшити показники крові і продовжити соматичну компенсацію хворого. Якщо хворий раніше отримував ІФН-а і не отримував малих доз Ara-С, можна рекомендувати навіть в цій стадії перейти на поєднання Ara-С і інтерферону в зазначених раніше режимах.
Як показали деякі спостереження, таке поєднання дозволяє отримати повну гематологічну ремісію у 50% хворих в цій стадії і у 20% досягається цитогенетичний відповідь. На жаль, навіть у хворих з цитогенетичним відповіддю ефект рідко триває більше року. Можна також рекомендувати проведення курсів більш інтенсивної терапії, наприклад поєднання одного з антрациклинов (даунорубіцин, ідарубіцин) або мітоксантрону і Ara-С (схема 3 + 7). Такі курси можна повторювати кожні 1,5- 2 міс, якщо режим дозволяє зберігати задовільні показники крові.
Лікування хворих в термінальній стадії хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) без Глівеку, а в деяких випадках не дивлячись на його застосування залишається практично невирішеною проблемою. При лимфобластном варіанті бластного кризу іноді вдається отримати швидкий ефект при призначенні поєднання антрациклинов (рубомицина 45-60 мг / м2 або ідарубіцина або мітоксантрону по 12 мг / м 2 3 дні поспіль), циклофосфану (1000 мг в перший день при лейкоцитозі, що перевищує 50 • '10 9 / л), L-аспарагинази по 10 000 ОД / м2 в день, вінкристину і преднізолону.
У наших спостереженнях таке поєднання іноді дозволяло отримати повну ремісію вже після 3-4 тижнів терапії. При подальшій консолідації за схемами консолідації гострого лімфобластного лейкозу в окремих спостереженнях ремісія триває до 1 року. Слід мати на увазі, що при лимфобластном варіанті бластного кризу, як і при гострому лімфобластний лейкоз, нерідко розвивається нейролейкемія, тому необхідна її профілактика.
Лікування інших варіантів бластного кризу є ще більш важким завданням. Терапія поєднанням одного з антрациклинов з Ara-С (схема 3 + 7) або антрацикліну, Ara-С і вепезіда (3 + 7 + вепезід по 75-100 мг / м2 в день 7 днів) іноді дає ефект, який, проте, навіть при подальшій консолідації отриманої ремісії, як правило, не триває більше 3-6 міс. Інші поєднання цитостатичних препаратів (циклофосфан, вінкристин, Ara-С і преднізолон - Соар; тіогуанін, рубомицин, Ara-С, метотрексат, циклофосфан, вінкристин, преднізолон і L-аспарагиназа - TRAMPCOL) і інші різні комбінації цитостатичних препаратів не дали кращого ефекту.
Слід визнати, що в цій стадії немає загальноприйнятих схем терапії, оскільки результати всіх використаних комбінацій залишаються незадовільними.
Дослідження можливих механізмів надзвичайно низьку ефективність терапії при мієлоїдному варіанті бластного кризу поки не дали результатів. Виявилося, що наявність і ступінь експресії гена множинної лікарської стійкості (MDR1) не корелює з прогресуванням і тривалістю перебігу хвороби. Показано, що експресія Р-глікопротеїну виявляється найбільш часто в періоді бластного кризу ХМЛ, але не наростає при прогресуючої резистентності до терапії і, таким чином, не може бути головним механізмом нечутливості до лікування.
Якщо хвороба дебютує в термінальній стадії. її перебіг, як правило, виявляється більш спокійним, з повільним наростанням анемії і тромбоцитопенії. У таких випадках частіше вдається отримати ремісію. Нам вдалося отримати ремісію у 11 з 13 хворих, у яких перші прояви захворювання з'явилися в періоді бластного кризу. У цій групі хворих середня тривалість бластного кризу склала 14 міс, в той час як при розвитку бластного кризу після хронічної стадії хвороби його тривалість рідко перевищує 6 міс, а у випадках, якщо владний криз розвивається після тривалої хронічної стадії, його протягом ще більш гостре.
У наших спостереженнях у жодного з хворих з тривалістю хронічної стадії хронічного мієлолейкозу більше 10 років не вдалося отримати хоча б короткочасну ремісію бластного кризу, а його тривалість жодного разу не перевищила 1 міс. При розвитку термінальної стадії хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ) з екстрамедулярного проявами лікування повинно бути таким же, як при владний криз, навіть при відсутності збільшення кількості бластів у кістковому мозку.