Навіть якщо ситуація з дефіцитом йоду в Німеччині явно покращилася, проте наслідки тривало зберігав недостатнього забезпечення ще в доступному для огляду майбутньому будуть мати велике значення. Залежно від визначення референтної області, особливо щодо рівня TSF, дані про частоту порушення функції щитовидної залози в літературі значно коливаються. У Німеччині поширеність зниження TSF у дорослих з негативним анамнезом щитовидної залози в даний час складає 11% (при нижньому Cut-off-значенні 0,3 mU / l).
Найбільш частою причиною є автономія щитовидної залози, найчастіше на тлі Struma multinodosa. На 2 місці стоїть аутоімунний гіпертиреоз (Morbus Basedow). Загалом дуже рідкісні так звані гіпертиреози виділення, які розвиваються при деструктивних тиреоїдитах при вивільненні преформованих гормонів щитовидної залози і, які в зв'язку з їх відмінним патомеханізм вимагають інших терапевтичних стратегій.
медикаментозна терапія
Тиреостатики типу тіомідаміна
Основою консервативної медикаментозною терапією гіпертиреозу при автономії і M.Basedow є введені в практику вже в середині минулого століття Thionamide Thimazol, Carbimazol і Propykthiouracil (PTU). Основний механізм дії - це пригнічення синтезу гормонів щитовидної залози шляхом придушення тіроксіпероксідази. Це пояснює чому тіонаміди при всіх формах гіпертиреозу, що виникають в результаті виділення вже утворених гормонів щитовидної залози, виявляються не ефективними. Результати досліджень минулого показують, що тіонаміди крім того мають імуномодуляторним дією. У зв'язку з терапією знижуються TSH-рецептор-антитіла, розчинні IL-2 і зменшуються IL-6-рецептори. При цьому вдалося спостерігати індукцію апоптозу інтратіреоідальних лімфоцитів, знижену HLA-класу-II-експресію, а також інші імуносупресивні ефекти. Крім названих механізмів дії PTA можуть блокувати конверсію Т4 в біологічно активні Т3.
Точне дозування окремих тиреостатиков отримана на підставі фармакологічних даних (табл. 1). Під контролем показників щитовидної залози спочатку з 2-тижневим інтервалом, при поліпшенні стану обміну речовин, найчастіше через 4-12 тижнів можливе зменшення дози. Це дозволено як тільки периферичні показники гормонів щитовидної залози виявляться в межах норми, рівень TSH може залишатися пригніченим протягом тижнів до місяців. Труднощі при установці терапії виникають при приступообразном перебігу захворювання з сильно змінюється величиною денної дози.
Скасування тиреостатика, іммуносупрессіви
Істотне обмеження тривалості терапії тиреостатиками засноване на потенційних побічних діях. Ускладнення легкого ступеня виникають у до 15% пролікованих пацієнтів, важкі в 2% (табл.2). За часом слід розраховувати особливо - але не виключно - в перші 3 місяці на небажані інциденти. Асимптоматичні підвищення проб печення можу вже до початку терапії мати місце тільки в зв'язку з гіпертеріоза. При проведенні терапії можуть проявлятися нешкідливі, минущі підвищення трансаміназ, важкі алергічні гепатити і холестатичні стану. Особливо важко і небезпечно розвиток алергічного васкуліту або агрнулоцітоза зі зниженням кількості гранулоцитів> 500 / ml. Чи варто виходячи з цієї небезпеки проводити рутинно контроль крові поки заперечується на підставі витрат / ефективності. Контрольованих досліджень з цієї проблеми не існує. Через загрозу життя цієї побічної дії ми суворо дотримуємося цього правила, особливо у літніх пацієнтів і під час перших тижнів лікування.
перхлорат
Згідно з літературними даними, майже половина всіх гіпертиреоз йодінуцірована (22). При цьому гіпертиреози, індуковані контрастними речовинами в сукупності з аміодарон-індукованими, клінічно мають найбільше значення. Тіонаміди при високому інтратіреоідальном вмісті йоду сильно втрачають у своїй тиреостатической активності, чому вони в цій сітаціі повинні комбінірвоаться з каліум перхлоратом.
Тривалість терапії та ймовірність рецидиву
Згідно із загальноприйнятою професорського думку тіреостаз при лежачої в основі автономії має тільки проміжний характер. Як тільки досягається еутиреоїдного стан повинна проводитися остаточна терапія в формі операції або терапії радіоактивним йодом.
На відміну від цього в відношенні іммуногіпертіреоза не існує ніякого міжнародного консенсусу в єдиній терапевтичної стратегії. В найостанніших оглядах Cochrane по цій темі - що в Німеччині вже давно стало стандартом - віддається перевага медикаментозної тиреостатической терапії протягом 12-18 місяців. При цьому варто відзначити, що дослідження по короткостроковій терапії тільки протягом 6 місяців досить неоднозначні і тому повинні отримати подальшу оцінку (MoBa-дослідження), тоді як подовження лікування до 18 місяців, як це широко прийнято, не дає ніякого збільшення тривалості ремісії. У разі, якщо захворювання при рецидиві добре контролюється малою дозою. то у виняткових випадках проводиться тривале лікування протягом десятків років.
• При іммуногіпертіреозе віддається перевага тиреостатической терапії протягом 12-18 місяців
В даний час клінічні дослідження концентруються на характеристиці Інтелектуальне факторів тривалої ремісії. Так у пацієнтів з важким гіпертиреоз або об'ємом струми більше 40-50 ml виходять з ризику рецидиву явно перевищує 50%, чому в таких випадках по можливості вже досить рано по досягненню еутиреозу можна звертатися до остаточної терапії. Висота титру антитіл до TSH-рецепторів представляється особливо прогностично значущою насамперед під час проведення терапії або після закінчення лікування. Ще поки не безперечний вплив на ризик рецидиву надають вік і стать пацієнта, а також куріння.
Основними немедикаментозними терапевтичними альтернативами є операція і терапія радіоактивним йодом, які в рамках цього огляду не будуть обговорюватися детально.
Операція дає швидке і надійне усунення гіпертиреозу і струми при невеликій захворюваності і смертності проте може привести до відомим операційним ускладнень, таким як реккурентное парез і гіпопаратіреоідізм.
Терапія радіоактивним йодом також надійна і ефективна, наступ дії однак відстрочено, іноді лікування буває необхідно повторити і в багатьох випадках Струма не зникає. Так як операція на щитовидній залозі в Німеччині тим часом варто обходитися дорожче, ніж лікування радіоактивним йодом, то останнє, також і з суто економічних причин, рекомендується проводити при M. Basedow аж до обсягу 60 ml, їй також віддається перевага при функціональної автономії, автономних аденомах <25 ml и мультифокальных аденомах до 90 ml общего объема. При наличии симптомов эндокринной орбитопатии в качестве сопутствующего мероприятия все более широко проводится профилактическая глюкортикоидтерапия.
Якщо є протипоказання до стандартної терапії то в якості ultima ratio під сонографически контролем проводиться инстилляция етанолу. Поки що тільки в експериментальній стадії перебуває проведене під сонографически контролем перкутанне лазерне лікування Nd: Yag-Laser.
Так як великі плацебо-контрольовані дослідження по ефективності медикаментозної профілактики відсутні, і до того ж в залежності від йодобеспеченних ризик дуже мінливий, то міжнародно вводяться різні алгоритми введення контрастних речовин. Відповідно до сучасного проспективному дослідженню ризик йод-індукованого гіпертиреозу значно знижується, якщо при знижених вихідних значеннях TSH заздалегідь проводиться сцинциография щитовидної залози для кількісного визначення обсягу і на підставі його визначається вид медикаментозної профілактики. У клінічній повсякденній практиці це схема однак можлива не без обмежень.
Безумовно ми вважаємо визначення TSH, а також, якщо це можливо за часом, то і проведення сонографії щитовидної залози у пацієнтів з позитивним анамнезом щитовидної залози або патологічним станом при пальпації. Сінціографія щитовидної залози завжди раціональна там, коли можна виходити з віддаленого значення (остаточна терапія у вигляді операції або лікування радіоактивним йодом). У Німеччині прийнято при підвищеному ризику гіпертиреозу зазвичай призначати перхлорат 3x15-20 крапель / в день (майже 1 g), при чому додатково приблизно за 1-4 години до введення контрастної речовини давати 20-45 крапель. Додаткова дача тімазола в дозі 20-80 mg залежить від передбачуваного ризику гіпертиреозу і залежить від даних лабораторно-хімічного поточного контролю, в окремих випадках максимально 220 mg / в день.
Тоді як AIT Typ II клінічно протікає безмовно і при необхідності терапії швидше відповідає на протизапальне лікування глюкокортикоїдами (0,5-1,25 mg / kg ваги / в день преднізолону), AIT Typ I в зв'язку з акумуляцією в тканинах аміодарону іноді протягом місяців вимагає введення тіоміда в високих дозах, який потім через максимально 8 тижнів повинен комбінуватися з перхлоратом (<1g/ в день). Также следует рассматривать в качестве ultima retio оперативное лечение. Отсюда возникает настойчивая необходимость четкого тиреологического разъяснения всем пациентам перед назначением им терапии амиодарном, при чем ничем не примечательный исходный статус не является гарантией неразвития побочных эффектов в щитовидной железе.
Нова терапія в лікуванні гіпертиреозу
Основоположні нові принципи терапії в лікуванні захворювань щитовидної залози ніяк не позначав протягом десятиліть. Нещодавно мікроелемент селен опинився у фокусі наукового інтересу. В рамках синтезу гормонів щитовидної залози в результаті органіфіцірованія йоду в надлишку з'являються вільні радикали. Щоб протидіяти звідси виникає потенціалу ушкодження, щитовидна залоза потребує ефективної антиоксидантної захисної системи. Як такі особливе значення придбали глютатіонпероксидази, які в якості важливої складової частини збереження їх ензиматичною активності містять селен. Також селену приписуються імуномодулюючі функції.
Перший досвід вказує на прискорення настання ремісії.
• Це пілотне дослідження і інший досвід проте не виправдовують в даний час широкого застосування селену поза клінічних досліджень
Іншим терапевтичним методом лікування гіпертиреоз могла б стати антагонізація дії гормонів щитовидної залози в периферичних цільових тканинах. В якості кандидата для цього вивчається L-карнітин експериментально і в перших клінічних дослідженнях. В основу було покладено те, що L-карнітіт в більш високих дозах (наприклад, 2 g / в день) повинен пригнічувати дію гормонів щитовидної залози шляхом зменшення транспортування гормонів щитовидної залози. На підставі цих даних подальші дослідження повинні дати оцінку клінічного застосування L-карнітину, наприклад, при важко піддаються лікуванню йодіндуцірованного формах гіпертиреозу.
Резюме для практики
Гіпертиреоз - це часте порушення обміну речовин, яке нерідко викликається іатрогеніі, особливо застосуванням контрастних речовин або аміодарону на тлі вже наявного захворювання щитовидної залози. Терапевтично тіонаміди при автономіях і імунних гіпертиреоз і далі залишаються засобом вибору в цілях досягнення рекомпенсації. Основним показанням для застосування перхлората є профілактика і терапія йодіндуцірованного форм. Чи зможуть в майбутньому додаткові методи лікування селеном і L-карнітин зайняти гідне місце, залежить від результатів нині проведених досліджень.