Лікування і профілактика внутрішньоочних інфекцій
Використовують всі ефективні для даного виду мікроба антибіотики. Способи введення. інстиляції, ін'єкції - вводити треба ближче до вогнища (субкон'юнктівально, парабульбарно, ретробульбарно); внутрішньокамерного введення, інтравітреальне, супрахориоидальное; електрофорезом - речовина швидко потрапляє в тканини ока (максимально через 1,5-2 год), очні лікарські плівки.
Загальне введення антибіотиків практично марно. так як існує гематоофтальмічний бар'єр, який непроникний для більшості антибіотиків. Необхідні або великі дози або поєднання антибіотиків з внутрішньовенним введенням уротропіну.
Щодо застосування кортикостероїдів існує дві точки зору:
треба застосовувати, щоб підвищити протизапальний ефект антибіотиків;
інші вважають, що не можна їх застосовувати, так як знижується опірність організму і інфекція стає ще сильніше.
Застосовують гормони, але під прикриттям сильних антибіотиків і обережно - 1 раз в 3 дня під контролем стану очі.
У зв'язку зі збільшенням числа антибіотиків і сульфаніламідорезістентності штамів бактерій в комплексному лікуванні внутрішньоочної інфекції застосовують нітрофурани - солафур - в концентрації 0,1 до 0,7%, що досить добре переноситься тканинами ока. Його можна вводити підкон'юнктивально, ретробульбарно, нітраокулярно, в супрахориоидальное простір і методом електрофорезу. Нітрофурани широко використовуються з терапевтичною метою при ендофтальміте.
Для лікування гнійних інфекцій ока. особливо протікають у вигляді ендофтальміту, застосовують антистафілококовий плацентарний # 947; глобулін - імунологічний препарат, який створює у хворих пасивний, але швидко виникає імунітет. Препарат вводять під кон'юнктиву по 0,5 мл щодня або через день в залежності від місцевої реакції в поєднанні з частими инстилляциями (6-8 разів на добу). деякі антистафілококова # 947; глобуліни вводять нітраокулярно (по 0,2 мл); при гнійному иридоциклите - в передню камеру, при ендофтальміте і Панофтальміт - в склоподібне тіло.
антистафілококовий # 947; глобулін надає терапевтичну дію в тих випадку стафілококової інфекції ока, коли збудник нечутливий до антибіотиків і сульфаніламідів.
При перших ознаках інфекції заднього відділу очного яблука, ендофтальміту призначають інтенсивну антибіотикотерапію. Вибір антибіотика здійснюється відповідно до його Етіотропну на підставі результатів бактеріологічних досліджень матеріалу, взятого під час первинної хірургічної обробки проривної рани очі. Якщо такі дані тимчасово відсутні, то застосовують антибіотик з широким спектром антимікробної активності. Як правило, поєднують два препарати. При отриманні результату бактеріологічного дослідження взятого з рани матеріалу проводять коригування у виборі антибактеріального препарату.
При лікуванні ендофтальміту методом введення в склоподібне тіло необхідної дози препарату у зв'язку з небезпекою токсичного ураження сітківки доза антибіотика повинна бути строго обмеженою (що не перевищує, 1 000-2 000 ОД).
Інтравітреальне (в склоподібне тіло) - введення антибіотиків здійснюють на тлі щоденних ін'єкцій антибіотиків під кон'юнктиву і ретробульбарно. При ендофтальміте одночасно з місцевим застосуванням антибактеріальних препаратів призначають антибіотики також парентерально в комбінації з внутрішньовенним введенням уротропіну.
Всередину застосовують сульфаніламідні препарати пролонгованої дії (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Антибактеріальне лікування проводять на фоні загальної, десенсибілізуючої і кортикостероїдної терапії.
Таке комплексне використання сучасних антибіотиків, які вводять під кон'юнктиву ретробульбарно, а так само інтравітреально, ефективно переважно в I стадії осередкової. дифузійної або змішаній формі патологічного процесу. Це відноситься також і до внутрішньовенного способу введення антибіотиків. Ефективність цих методів терапії значно нижче в II стадії, а в наступних стадіях ендофтальміту їх застосування практично безперспективно.
Нові маловідомі способи лікування ендофтальміт полягають у введенні антибіотиків в систему очноямковуартерії ретроградно через верхнеорбітальную артерію, для катетеризації якої використовують полістіроловис трубки різних перетинів, які просувають в артерію за допомогою введеного в них металевого провідника. Антибіотики внутриартериально вводять з інтервалом в 6 ч. При цьому методі введення лікарської речовини створюється велика концентрація його в тканинах ока. В даний час розроблені спеціальні мікрокатетери для катетеризації верхнеорбітальной артерії, а також автоматичний пристрій, що дозволяє вводити лікарський препарат в систему очноямковуартерії безперервно і в певному режимі.
При даному способі лікування в верхнеорбітальную артерію вводять антибіотики широкого спектру дії, що застосовуються дня внутрішньовенного введення, наприклад тетраолеан (сігмамецін), цепорин. Цей метод особливо ефективний при лікуванні бактеріального ендофтальміту.
Інший спосіб лікування бактеріального ендофтальміту - безперервна перфузія склоподібного тіла - полягає і тривалому безперервному «промиванні» інфікованого склоподібного тіла розчином антибіотика. Безперервне введення антибактеріального препарату і одночасне виведення з порожнини очі продуктів розпаду при інфекційному процесі створюють умови для активного дренування порожнини очного яблука.
Апарат для безперервної перфузії склоподібного тіла являє собою автоматичний пристрій, що включає два медичних шприца, один з яких працює в режимі нагнітання, а інший - відсмоктування. При включенні пристрою через що приводить голку антибактеріальний препарат надходить в склоподібне тіло, а через відвідну - разом з «вимиває» патологічним субстратом синхронно виводиться з порожнини очі. В якості антибактеріальних препаратів при даному способі лікування використовують антибіотики широкого спектру дії, наприклад неоміцин, мономіцин, гентаміцин. Дози вказаних антибіотиків при безперервному і тривалому введенні не повинні перевищувати доз антибіотиків, які є терапевтичними і в той же час нетоксичний для сітчастої оболонки.
Метод безперервної перфузії склоподібного тіла для лікування бактеріального ендофтальміту є перспективним.
При бактеріальному ендофтальміте широко використовується радикальний хірургічний метод лікування - вітректомія. Метод полягає в подрібненні і активному механічному видаленні патологічного субстрату з порожнини очі, яке здійснюють за допомогою спеціальних апаратів - нитрон фагів різних конструкцій. Апарати механічного типу можуть бути використані для проведення вітректомії майже у всіх стадіях бактеріального ендофтальміту з одномоментною факофрагментація. При наявності посттравматичної катаракти вітректомію здійснюють одночасно з видаленням мутного кришталика. При цьому спочатку виконують факофрагментація, а потім проводять хірургічні маніпуляції на склоподібному тілі. В процесі операції здійснюють безперервне зрошення порожнини очі розчином антибактеріального препарату. Концентрація антибіотика в порожнині ока в кінці вітректоміі, під час якої препарат вводять в іррігіціонную систему вітреофага, знаходиться в прямій залежності від обсягу замішаного склоподібного тіла. При вітректоміі рекомендується застосовувати оптимальні терапевтичні дози антибіотика для ін'єкції в скловидне тіло. Для мономицина і неоміцину вони становлять 2 000 ОД і 40 ОД / мл, для гентаміцину - 0,4 мг і 8 мкг / мл.
Іноді застосовується вітректомія, заснована на використанні низьких температур (кріовітректомія). Даний спосіб лікування полягає в кріовплив на запальний конгломерат, при якому здійснюється заморожування нею і висічення у вигляді крижаного кульки, фіксованого на наконечнику кріоінструментів, що вводиться через розріз в зовнішніх оболонках очного яблука. Висічення запального конгломерату, фіксованого на наконечнику кріоінструментів, значно покращує умови операції. У деяких випадках осередкового ендофтальміт характеризується утворенням капсули навколо ексудативного вогнища. Такий осумкований ексудат також може бути витягнутий з склоподібного тіла кріоекстрактом. Для здійснення кріовітректоміі розроблений кріоаплікатор зі спеціальним термоізольованим наконечником.
Для успішного здійснення кріовітректоміі необхідно точно знати локалізацію запального конгломерату. З цією метою перед хірургічним втручанням виробляють ультразвукове сканування.
В результаті впровадження нових методів лікування ендофтальміт і клінічної його класифікації, яка дозволяє диференційовано підійти до вибору відповідного способу терапії в залежності від клінічної форми і стадії запального процесу, значно збільшилася ефективність лікування інфекції заднього відділу ока.
Профілактика внутрішньоочної інфекції після проривної травм ока
Важливу роль відіграє рання хірургічна обробка проривної рани очі.
Ін'єкції антибіотиків широкого спектру дії або інфільтратів (фуракріміі) в склоподібне тіло попереджають розвиток інфекційного процесу в усіх випадках, сіли препарати вводять в перші 3-6 годин після травми.
Застосування антибактеріальних препаратів при внутрішньоочної ранової інфекції проводиться під суворим контролем чутливості до них бактерій.
Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів.
При хірургічній обробці проникаючих ран очі профілактичне має значення використання клейових композицій і шовного матеріалу, що містять антибіотик.
Методи застосування лікарських засобів - всередину, парентерально (загальні) і місцеві (епібульбарной, підкон'юнктивально, інтрабульбарно, ретробульбарно).
При виборі найбільш оптимального методу місцевого застосування антибіотика враховуються такі чинники. локалізація рани (рогівка, область війкового тіла, задні відділи склери), збереження кришталика і війкового паска, наявність внутрішньоочного стороннього тіла і його локалізації, терміни надання кваліфікованої офтальмологічної допомоги постраждалим після проникаючого поранення ока.
Залежно від клінічної характеристики пошкодження очного яблука тактика способу введення антибіотика з профілактичною метою різна. Якщо хворий звертається за допомогою в першу добу після травми з локалізацією рани в області рогівки без впровадження в око стороннього тіла і при відсутності пошкодження кришталика і війкового паска, можна обмежитися введенням антибактеріальної очної лікарської плівки ГЛП в кон'юнктивальну порожнину і субкон'юнктивальному введенням антибіотика. Ін'єкції антибіотика здійснюють під час хірургічної обробки рани і продовжують протягом 4-5 днів після операції Інстиляції дезінфікуючих крапель у кон'юнктивальний мішок і закладання відповідної мазі або ГЛМ про довжують аж до епітелізації рани.
При пораненні рогівки може бути пошкоджений кришталик, тому під час хірургічної обробки його набряклі маси повинні бути максимально віддалені. Інакше вони можуть викликати іридоцикліт або навіть ендофтальміт і сприяти розвитку інфекції, так як кришталикові маси є гарним живильним середовищем для бактерій. При пошкодженні задньої капсули кришталика і підвивиху його в склоподібне тіло порушується бар'єр між переднім і заднім відділами очі і створюються сприятливі умови для поширення інфекції на задній відрізок очного яблука. У цих випадках з метою профілактики інфекції підкон'юнктивально ін'єкції антибіотика поєднуються з одноразовим метравітреальним введенням його через плоску частину війкового тіла під час хірургічної обробки рани. Залежно від ураження переднього або заднього відділу очного яблука антибіотики вводять в передню камеру або склоподібне тіло.
Дозування антибіотиків. застосовуваних для профілактики запальних процесів:
гентаміцин - 20 мг під кон'юнктиву, 0,4 мгр всередину очі (в передню камеру, в склоподібне тіло);
амікоцін, тоброміцін, сігмоміцін в тих же дозах;
напівсинтетичні пеніциліни - 50 тис. ОД під кон'юнктиву, 2 тис. ОД - в склоподібне тіло.
Мікрохірургія проривної поранень очей
Раніше обробка розцінювалася як додаткова травма ока.
У 1833 р були запропоновані склеральний шви, в 1847-м - рогівкові шви.
У 1938 р вперше застосована хірургічна обробка проривної ран очі. Великий досвід отриманий з хірургічної обробки поранень очей під час Великої Вітчизняної війни. Показання до хірургічної обробки ран очі:
розміри рани, 3 х 4 мм - можна не обробляти;
характер рани, якщо лінійна - можна не обробляти, якщо краю адаптовані, клаптеві, а також дірчасті, рани обов'язково підлягають обробці;
супутні ускладнення - якщо камера нормальна, оболонки не випадають, рану можна не обробляти.
Для герметизації рани раніше застосовувалися кетгут, волосся, біологічні шви. В даний час застосовують шовк 8/0, 10/0, синтетичні волокна.
Застосовуються рогівкові шви - 4-5 мм в довжину, крок шва - відстань між швами - 1-2 мм, глибина - на 2 / 3-3 / 4 мм.
Шовкові шви видаляють через 1 місяць, можна в амбулаторних умовах, але повне загоєння рогівки рубця відбувається через 3-4 місяці, а корнеосклеральной - через 8-12 років.
Після хірургічної обробки замість швів застосовують клей - біологічний (володіє слабкими властивостями) і синтетичний. МК-2, МК-6 клей (хороші склеюють властивості, плівка тримається 5-15 днів) застосовується обмежено. Показання до його застосування:
невеликі рани - 2-5 мм з адаптаційними краями;
комбіновані рани (поза оптичною зоною накладають шви, в зрачковой зоні - клей).
Якщо рана близько лімба, рогівка погано вирівнюється, роблять базальну ірідоектомію.
При випаданні рогівки раніше відсікали випали частини, в даний час репоніруют після зрошення антибіотиком, очищають від механічного забруднення. Протипоказаннями до вирівнювання є явне інфікування рогівки, розтрощення рогівки. Якщо цілість рогівки порушена, для ушивання її застосовують синтетичні шви (вони більш гладкі), а навколо шовкових швів в рогівці утворюється гранульома.
Рана фіброзної капсули кришталика повинна бути велика і відповідати місцю ушкодження рогівки, тому маніпуляції на рогівці в момент первинної хірургічної обробки виробляються при зручній локалізації рани рогівки. Якщо рана капсули не відповідає, краще залишити до «холодного періоду», до видалення травматичної катаракти.
При пораненні кришталика:
якщо рана капсули кришталика невелика, можна робити первинну хірургічну обробку без втручання на кришталику;
якщо пошкодження кришталика не залишає сумніву в подальшому набуханні, появі катаракти, необхідно кришталикові маси терміново вимити (легше це зробити у дітей і молодих).
Головне завдання хірурга - зберегти задню капсулу кришталика.
Операції при травматичної катаракти. набухає кришталик краще видаляти в кінці другого тижня. Якщо катаракта стаціонарна, набухає, її видаляють через 6-7 місяців після травми в поєднанні з іншими реконструктивні операції.
При важкій травмі, при якій руйнується кришталик, є випадання склоподібного тіла, а рана рогівки не дуже велика, необхідно видалення кришталика (особливо ядра) при первинній хірургічній обробці.
Рана склери. шви накладають на всю глибину склери (шовк), відстань між швами - 2 мм. Якщо склеральну рана частково покрита кон'юнктивою, то розрізати всю кон'юнктиву над раною не варто, треба оголювати рану поступово, у міру накладення швів. При випаданні судинного тракт необхідно вправити, при скруті - діатермокоагуляція судинної оболонки і циліарного тіла, але краще постаратися вправити.
При масивному гемофтальме необхідно максимально видалити кров промиванням.