^ ЛІКУВАННЯ ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО ДИАБЕТА
У лікуванні ІНЦД вирішальне значення належить дієті, фізичним вправам, пероральним сахаросні-жающим препаратів. Рідше і за спеціальними показаннями застосовується інсулін. Використовують також комбіновані лікарські режими.
Дієтотерапія хворих ІНЦД організовується з урахуванням тих же рекомендацій і обмеження, що і хворих ІЗСД. Найважливіші з них такі.
1. Обов'язковий і систематичний підрахунок енергети-чеський цінності добового раціону, кількості білків, жирів і вуглеводів в ньому. При відсутності у хворого ожиріння енергетична, цукрова цінність і співвідношення найважливіших інгредієнтів їжі повинні бути фізіологи-ними. Дієта має бути повноцінною щодо вмісту в ній у до- і жиророзчинних вітамінів, а також ми-ральним солей, за винятком кухонної солі, кіль-кість якої не повинно перевищувати 10 г / сут, а при ускладненнях і супутніх захворюваннях сіль слід обмежувати ще більше відповідно до загальноприйнятий-тими рекомендаціями при цих станах.
2. Безумовне виключення з раціону легкозасвоюваних-трудящих вуглеводів. Хворому можна дозволити прийом саха-розаменітелей (сорбіт, ксиліт, фруктоза) в строго огра-ніченний кількостях з урахуванням енергетичної цінності.
3. Обмеження кількості тваринних жирів; соотно-шення насичених і ненасичених жирних кислот в раціоні повинно бути 1: 2.
4. Широке використання в харчуванні продуктів, содер-службовців грубоволокнисту клітковину.
5. Регулярне харчування з 5-6 прийомами їжі в день.
6. Повний і безумовний відмова від алкоголю, а також від куріння.
Сувора, науково обгрунтована дієта дозволяє у Уз хворих домогтися компенсації обмінних порушень без цукрознижуючих засобів. Такий перебіг діабету при відсутності вираженої микроангиопатии, як вже отме-чалось вище, прийнято називати легким. В інших слу-чаях дієта залишається базисною терапією, до якої додано р-ляють ті чи інші лікарські препарати (среднетяже-лий і важкий діабет).
Багаторічна звичка хворого переїдати, підтримай-ваемая сімейними, національними традиціями, погана переносимість обмежень в їжі в зв'язку з вираженим гіперінсулінізмом, нарешті, недостатнє розуміння НЕ-обходимости схуднути як важливої умови лікування-все це часто стає суттєвою перешкодою для повноцінної і ефективної терапії ІНЦД, сполучається з ожирінням.
Таким чином, лікування ІНЦД у огрядних-це перш за все лікування ожиріння.
Велика помилка-призначення таким хворим інсуліну, дозу якого через инсулинрезистентности доводиться по-статечно збільшувати до 60-80 ОД і більше. Створюється своєрідне зачароване коло: при інсулінотерапії у біль-ного ще більш збільшується апетит, екзогенний інсулін сприяє посиленню липогенеза, хворий продовжує повніти, збільшується инсулинрезистентность, для знижуючи-ня гіперглікемії доводиться ще більше збільшувати дозу інсуліну і т. Д.
Потрібно сказати, що з різних причин у всіх стра-нах хворі на цукровий діабет погано дотримуються дієти. Так, за даними Національного комітету здоров'я США, лише у половини осіб, які страждають на діабет, харчування відповідає терапевтичним вимогам. Ще гірші справи з дієтотерапією ожиріння. Як повідомляє Ф. Феліг (1985), знижену масу тіла зберігають роками лише близько 20% огрядних в минулому хворих.
Мабуть, таке значне обмеження енер-ної цінності їжі огрядного хворого на діабет, хоча і дуже бажано, практично мало реально. Хворого доцільно орієнтувати не так на швидке і значитель-ве схуднення, а на поступову, але корінну перебудови-ку життєвого укладу, життєвих звичок для успішного лікування такого важкого і загрозливого багатьма ослож-нениями захворювання, як діабет.
Психологічні аспекти лікування ожиріння-чи не найважливіші і складні. Успіх терапії залежить від того, наскільки активно хворий співпрацює з лікарем. Звичка вставати з-за столу з відчуттям легкого голо-да, пригнічувати потяг до смачної їжі вьфабативается у хворих дуже важко.
Модні незбалансовані варіанти низькоенергетичної дієти (мало вуглеводна, нізкожіровая, збагачена лірами, високобілкова і т. Д.) Не мають будь-яких переваг перед збалансованою. Крім того, нездійснені-чансірованние харчові режими небажані при діабеті у зв'язку з їх кетогенная впливом. Чи не показано при діабеті огрядних і лікування голодом.
Дієтолікування ІНЦД має поєднуватися з фізичними навантаженнями. Їх інтенсивність залежить від віку біль-ного, надлишку маси тіла, ускладнень і супутніх захворювань. Можна рекомендувати лікувальну гімнастику, ходьбу, а при відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи, нирок, органів зору-пла-вання, біг, ходьбу на лижах, садівництво і огородніче-ство, спортивні ігри.
Хворий повинен бути обізнаний про енерговитрати при різних побутових і спортивних заняттях (див. Додатку-ються).
^ Лікування пероральними цукрознижувальними засобами
Впровадження в клінічну практику цукрознижувальних пероральних препаратів в 50-і роки XX століття стало істотним внеском в терапію цукрового діабету. Пероральні протидіабетичні засоби у хворих ІНЦД при правильному визначенні показань до їх на-значенням, безсумнівно, мають ряд переваг перед інсуліном.
По-перше, при нормо-і гіперінсулінемії їх при-трансформаційних змін патогенетично більш обгрунтовано і виправдано, ніж замісна терапія інсуліном. По-друге, прийом ^ eкapcтв всередину настільки зручніше постійних ін'єкцій, що кожному хворому, якому призначається інсулін, доводиться спеціально пояснювати, чому йому не можна "лікуватися таблетками". По-третє, пероральні препарати завдяки більш м'якого і поступового впливу на уро-вень сдхара крові, набагато рідше, ніж інсулін, викликають гіпоглікемічністану. По-четверте, прийом перораль-них препаратів рідше (у порівнянні з інсулінотерапії) супроводжується алергічними реакціями і не дає таких неприємних ускладнень, як липодистрофии.
Застосовують дві групи різних по хімічній струк-турі пероральних лікарських засобів гіпоглікемізуючі-ного дії: сульфаніламіди і бігуаніди.
З вул ь ф а н мул а м ід и
Ідея використовувати сульфаніламідні препарати для лікування цукрового діабету народилася з приватних спостережень за легким гіпоглікемізуючих дією сульфаніламі-дів, які застосовувались для терапії бактеріальних інфекцій. В подальшому зусиллями ряду дослідників, перш за все французького вченого Laubauers, були створені суль-фонілмочевінние препарати з вираженим цукрознижувальні-щим ефектом, але позбавлені або майже позбавлені анти-мікробного дії. У 1955 р почалося широке і по-всеместно застосування похіднихсульфонілсечовини в клінічній практиці.
Всі 30 років клінічного використання Антидіабет-чеських сульфаніламідних препаратів були одночасно роками інтенсивного вивчення механізму їх дії. Однак він і сьогодні є досить складним і не до кінця з'ясованим.
У механізмах сахароснижающего впливу похіднихсульфонілсечовини можна виділити панкреатичний і внепанкреатіческім компоненти.
Вже перші дослідники твердо встановили, що в експерименті сульфаніламіди здатні здійснювати са-харосніжающее дію тільки тоді, коли у тварини збережена частина острівковогоапарату підшлункової залози, що виділяє інсулін. За відсутності ендогенного інсуліну і в експерименті, і у хворого на цукровий Діабі-те вони неефективні. Так виникли фундаментальні уявлення про безпосередню дію сульфаніламі-дів на бета-клітини острівців Лангерганса, стимулюючому виділення інсуліну. Цей бета-цітотропний ефект вироб-водних сульфонілсечовини отримав численні і різноманітні підтвердження. Відразу ж після введення тварині сульфаніламідного препарату можна бачити за допомогою електронної мікроскопії виразну дегра-щляцію бета-клітин, що свідчить про вивільнено-ванні інсуліну. У крові в цей же час концентрація інсуліну зростає, а рівень цукру знижується. В після-дме відзначається збільшення розмірів острівців, на-накопичений в бета-клітинах гранул, наростання вмісту в них ДНК і білка. Все це дозволяє вважати, що похідні сульфонілсечовини мають не тільки бета-цітотропним (панкреатотропним), але і бета-цітотрофним (панкреатотрофним) дією.
Встановлено, що сульфаніламіди стимулюють ви-свобожденіе інсуліну з підшлункової залози, не тіль-ко і не стільки шляхом безпосередньої дії на бета-клітини, скільки шляхом відновлення їх чутливість-ності до глюкози. Справа в тому, що у хворих ІНЦД чутливість рецепторів бета-клітин до стимулюючого впливу глюкози і інших природних секретогенам значно знижена. Вважається, що збільшення вирятую-дення інсуліну в першу фазу відбувається внаслідок прямої дії препаратів сульфонілсечовини на бета-клітини. Посилення другої фази секреції інсуліну зв'язок-вают з модульованим, наближеним до нормального за допомогою сульфаніламідного лікарського засобу впливом гіперглікемії. Поєднання прийому препарату з їжею призводить до значно більшого збільшення концентрації інсуліну в крові, ніж його прийом без їжі. Це важлива обставина потрібно враховувати в клініці і призначати препарати сульфонілсечовини строго в зв'язку з прийомом їжі.
Панкреатотропное дію сульфаніламідів поєднується з інтенсивним екстрапанкреатичних, яке, по Незнач-рим даними, має більш важливе значення. Як відомо, ІНЦД властива знижена чутливість перифери-чеських тканин до інсуліну. В її основі лежить зменшення концентрації рецепторів інсуліну на мембранах клітин, а також зниження спорідненості рецепторів до гормону. Під дією сульфонілсечовини збільшується число рецеп-раторних місць на клітинній мембрані, нормалізується ик спорідненість до гормону, а потім у зв'язку зі зниженням ін-сулінорезістентності і потреби в надлишкової секре-ції інсуліну підшлунковою залозою інсулінемія віз-обертається до вихідного рівня [Балаболкин М. І . і ін, 1983]. Таким чином, нормалізація інсулінорецепторного взаємодії - одне з найважливіших ланок внепанкреаті-чеського дії похідних сульфонілсечовини. Неко-торие дослідники не виключають можливості і пост-рецепторного впливу сульфаніламідів, що сприяє транспорту глюкози всередині клітини [Nowak et al. 1983].
В останні роки обговорюється припущення, що основне значення в патогенезі ІНЦД мають не порушен-ня зв'язування інсуліну з клітинними мембранними рецепторами, а якісь поки що не з'ясовані дефекти у внутрішньоклітинної реалізації інсулінового сигналу [Truglia et al. 1985]. Процеси передачі інформації з рецептора на ефекторні ферментні системи, забез-Чіва транспорт і утилізацію глюкози, дуже складні і різноманітні. Припускають їх різні пошкодження, чим і пояснюють гетерогенное гь ІНЦД. Одні з цих пошкоджень коригуються препаратами сульфонілмоче-провини, інші ні, і з цим, можливо, хоча б частково пов'язана первинна сульфаніламідорезістентності (див. Нижче).
Механізми потенціює впливу сульфаніламідів на дію інсуліну до цих пір обговорюються. Є окремі норми-яття думка, що вони сприяють інактивації протея-літичних ферментів (в тому числі печінкової інсули-називаються), що руйнують інсулін, гальмують зв'язування інсуліну з антитілами і білками плазми або звільняють його з цієї зв'язку. Однак остаточно це питання ще не вирішене.
Останнім часом інтенсивно вивчається вплив суль-фонілмочевінньгх препаратів на секрецію гастроінтесті-нальних гормонів, а також панкреатичного глюкагону. Прямих і переконливих доказів залучення гормо-нальних систем гастроентерит-инсулярной осі в инсулино-тропний ефекти сульфаніламідів поки не отримано [Полторак В. В. Гладких А. І, 1985], але деякі матеріали становлять певний інтерес. Показано, зокрема, що введення сульфаніламідів підвищує секрецію підшлунковою залозою соматостатина. Що ка--саєти їх впливу на секрецію глюкагону, то наче б тривалий призначення сульфонілсечовини відзначено зниження-ет і базальное, і стимульоване прийомом їжі ви-свобожденіе глюкагону в кров. Ці питання, однак, ще далекі від остаточного вирішення.
Е 10 е 10. 1 Інсулінозалежний цукровий діабет з кетоацидозом; е.
Визначення. Цукровий діабет це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є.