Починати лікування клишоногості за методом Ігнасіо Понсеті бажано з 7-14 денного віку дитини. Чим раніше розпочато лікування, тим податливі деформація стопи, і тим швидше відбудеться її повна корекція. Як правило, для повної корекції деформації стопи, незалежно від тяжкості, необхідно 6-7 змін гіпсових пов'язок з поступовим виправленням деформації. Етапне лікування з використанням гіпсу займає від 4 до 8 тижнів в залежності від тяжкості клишоногості. Зміна гіпсових пов'язок з поступовим виправленням стопи відбувається через 5-7 днів. Гіпсові пов'язки накладаються завжди з фіксацією колінного суглоба до верхньої третини стегна. Пальці стопи в гіпсі вивільняються для контролю за адекватністю кровопостачання.
Для повного розуміння деформації необхідно знати такі терміни:
аддукция (приведення) - поворот всієї стопи або її частин досередини
супинация - ротація стопи досередини
еквінус - обмеження тильного згинання в гомілковостопному суглобі
ахіллотомія - це повне перетин ахіллового сухожилля на 1.5-2 см. вище точки прикріплення його до п'яткової кістки
Основою деформації при вроджену клишоногість є підвивих в Таран-човновидному суглобі (зміщення човноподібної кістки досередини) і підвивих в підтаранний суглобі (ротація стопи досередини).
Модель клишоногості І. Понсеті показує механізм корекції (рис. 1).
Мал. 1. Маніпуляції стопою при виправленні клишоногості методом I. Ponseti.
I - Пластикова модель клишоногості з еластичними нитками, які імітують зв'язки. Таранна і п'яткова кістка знаходяться в підошовної флексії. П'яткова, човновиднаяй кубовидная кістки наведені і інвертовані. Бугристость човноподібної кістки зближується з медіальною кісточкою. Плеснові кістки наведені. Перша плюсневая кістка знаходиться в найбільшій підошовної флексії і викликає Кавус.
II - Виправлення Кавуса за допомогою тильного флексії першої плеснової кістки і супінації переднього відділу стопи.
III, IV, V - поступове відведення супинировать стопи з одночасним натисканням на виступаючу головку таранної кістки. Мануальна корекція п'яткової кістки не потрібно.
VI - Для повного вправляння підвивиху в Таран-човновидному і підтаранний суглобах середній і передній відділ стопи повинен бути відведений на 70 °.
VII - Положення стопи перед ахіллотоміей: стопа в підошовної флексії, п'ятковий бугор підтягнутий догори.
VIII - Положення стопи після ахіллотомііі: стопа виведена в тильну флексію, тіло п'яткової кістки опущено.
IX - а - Варус п'яти виражений, якщо п'яткова, човновиднаяй кубовидная кістки наведені і інвертовані.
б - Варус зникає, якщо усунені приведення і інверзія п'яткової, ладьевіднолй і кубовидної кісток.
У міру виведення всі частини стопи коригуються, коли стопа повертається навколо таранної кістки відбувається вправлення підвивиху в Таран-човновидному суглобі і підтаранний суглобах. Це відбувається за допомогою відведення стопи до 70-75 градусів. Як правило, всі компоненти деформації можна скорегувати етапним гіпсування крім еквінус. Для корекції еквінус необхідна ахіллотомія. Вона проводиться під місцевим (лідокаїн, новокаїн) або загальним знеболенням (апаратно-масковий наркоз). Після перетину ахіллового сухожилля корекція еквінус стає можлива і тоді накладається останній гіпс з повною корекцій всіх елементів деформації. Даний гіпс знімають через 3-4 тижні після ахіллотоміі в залежності від віку дитини. До цього моменту вони перетнули сухожилля повністю зростається. Випадків незрощення сухожилля, розривів новоствореного регенерату в світі не спостерігалося. До моменту зняття останнього гіпсу ваша дитина повинна мати Брейс-апарат (це два черевичка скріплені між собою металевою поперечиною).
Відмінності методу лікування Понсеті від інших варіантів консервативного лікування
Методика Понсеті проста, але разом з тим передбачає чітке дотримання принципів етапності і послідовності корекції, будь-яке відхилення від правил веде до затягування лікування, зниження кількості позитивних результатів, виникнення рецидивів.
При мануальної корекції відрізняються точки тиску на стопі, що призводить до повного відновлення співвідношень таранної ладьевидной і п'яткової кісток. Інші способи мануального виправлення клишоногості призводять до псевдокоррекціі і збереженню підвивихів в Таран-човновидному і Таран-п'ятковому суглобах. Зберігаються підвивихи призводять до швидкого рецидиву деформації.
Час перебування стопи без фіксації при зміні гіпсу становить не більше години.
Виділення пальців при гіпсуванні по тильній поверхні до плюсне-фалангових суглобів дозволяє уникнути потертостей, і здійснювати контроль за кровопостачанням стопи.
Фіксація колінного суглоба гіпсом в положенні згинання до 90? і ретельне моделювання гіпсу по контуру стопи дозволяє уникнути потертостей шкіри і зміщення гіпсу. (Див. Рис. 2)
Мал. 2.
I, II, III, IV, V - Етапні гіпсові пов'язки, з поступовою корекцією деформації середнього і переднього відділів стоп.
V - середній і передній відділ стоп відведений на 70 °, підвивих в Таран-човновидному і підтаранний суглобах виправлений.
VI - Остання гіпсова пов'язка, накладена після підшкірної ахіллотоміі, в положенні 15 ° тильній флексії.
Ахіллотомія виконувана на останньому етапі мануальної корекції є малотравматичної, короткочасної, яка не залишає рубців операцією, в порівнянні з Z-подібною пластикою ахіллового сухожилля. Ахіллотомія по Понсеті, при своєчасному лікуванні, дозволяє уникнути тривалого загального наркозу.
Використання Брейс по закінченню етапного гіпсування зводить до мінімуму можливість рецидиву клишоногості.
Брейс-апарат
Існують різні варіанти Брейс:
1. Найпростіші це два черевичка скріплені між собою частіше дерев'яної або металевої поперечиною. Їх самостійно може зробити будь-яка сім'я і вартість буде складатися тільки з вартості черевик.
2. Брейс-апарат виготовлені з використанням черевик таши-орто, що продаються в роздрібній мережі, скріплені металевим пристроєм продаються через ортопедичний салон «Атлетика» (Росія - Ярославль).
3. Брейс-апарат Markell (США) - фіксація стоп більш надійна, ніж в черевиках таши-орто, за рахунок язичка і центральної застібки
4. Брейс-апарат Джона Мітчелла (США - Айова) ідеальний варіант Брейс, на жаль, вартість його сягає 450 - 500 доларів США
5. Брейс-апарат «Альфа-Флекс» (Німеччина) - мають найкращим поєднанням ціни і якості, відсутність необхідності замовлення за кордоном роблять їх варіантом вибору.
Найбільш частою причиною рецидиву є недотримання режиму перебування в Брейс і незадовільна якість фіксації в Брейс після тенотомії. За даними ортопедів Університету Айови (США) - рецидиви трапляються лише серед 6% сімей, уважно наступним розпорядженням, і більш ніж серед 80% родин, неуважно відносяться до рекомендацій лікаря. Серед наступних приписами сімей, причиною, що викликає рецидив, може бути дисбаланс м'язів гомілки, зокрема особливості прикріплення сухожилля передній великогомілкової м'язи.
Залежно від наявності тих чи інших компонентів клишоногості при рецидивах, може знадобитися повторне накладення гіпсових пов'язок (від 1 до 3) і / або повторна Ахіллотомія. При рецидивах у дітей старше трирічного віку, в якості заключного етапу лікування використовується транспозиція (переміщення) сухожилля передній великогомілкової м'язи на латеральну клиновидную кістка. Ця операція спрямована на усунення причини рецидиву, і Брейс-апарат в подальшому не використовуються.
Рекомендації батькам при гіпсуванні
Інструкція по носінню Брейс
Брейс-апарат для фіксації стоп використовуються тільки після того, як клишоногість повністю виправлена. Навіть після повної корекції клишоногість має тенденцію до рецидиву до досягнення дитиною віку 4-5 років.
Брейс-апарат є єдиним успішним методом запобігання рецидиву. Якщо вони використовуються адекватно, ефективність становить 90%. Скорочення часу використання Брейс в період швидкого росту дитини різко збільшує кількість рецидивів деформації і призводить до необхідності повторного гіпсування. Носіння Брейс не забариться розвиток вашої дитини.
Брейс-апарат необхідно одягнути відразу ж після того, як знято останню гіпсова пов'язка. Дитина знаходитися в Брейс 23 години на добу протягом перших 3-4 місяців після зняття гіпсових пов'язок. Брейс-апарат знімаються тільки на час купання. У наступні 3-4 роки, Брейс-апарат одягаються тільки на час сну. Залежно від «тяжкості» клишоногості, лікар прийме рішення щодо часу перебування дитини в Брейс. Не слід самостійно зменшувати час перебування в Брейс. Якщо у вас виникають сумніви, запитуйте у вашого лікаря.
Брейс-апарат складаються з планки, до якої прикріплюються черевики. Зсередини черевика, над п'ятою, повинен бути м'який вкладиш, що створює умови для нормального розвитку п'яти і запобігає вислизання стопи з черевика. (Див. Фото)
1. Завжди надягайте бавовняні шкарпетки, що закривають стопу, всюди, де черевик стосується ноги дитини. Шкіра вашої дитини може бути гіперчутливій після тривалого перебування в гіпсі, так що вам може знадобитися використовувати дві пари шкарпеток на перші дві доби.
2. Тримайте стопу в черевичку і, в першу чергу, затягніть ремінець. Ремінець допомагає міцно утримувати п'яту внизу черевичка. Чи не відзначайте отвір на ремінці, тому що з часом шкіряний ремінець розтягнеться, і ваша оцінка не матиме сенсу.
3. Одягаючи Брейс-апарат, перевірте, щоб п'ята стопи дитини перебувала внизу черевичка. Якщо пальці ноги рухаються вперед і назад, п'ята знаходиться не на місці, і вам буде потрібно міцніше затягнути ремінець. На устілці черевичка повинна бути межа, що позначає положення пальців стопи дитини; так що якщо п'ята знаходиться внизу, пальці будуть на цій рисі.
4. Щільно зашнуруйте черевички.
5. Будьте готові, що ваша дитина може турбуватися, перебуваючи в Брейс в перші два дні. Так може бути не тому, що Брейс-апарат болять, а тому, що це щось нове і незвичне для дитини.
6. Дитина в Брейс не може рухати ніжками окремо одна від одної. Ви повинні навчити його згинати й розгинати ніжки одночасно, займаючись гімнастикою, акуратно згинаючи і розгинаючи ніжки в колінах, тримаючись при цьому за планку Брейс.
7. Більш ймовірно, що ваша дитина буде менше турбуватися, якщо застосування Брейс стане частиною щоденного розпорядку. Для дітей старше року має стати правилом носіння Брейс під час сну.
8. Закрийте планку Брейс м'яким матеріалом. Одягнувши цю накладку, ви захистите дитину, себе і вашу меблі від ударів металевою планки.
9. Якщо дитина самостійно розв'язує шнурки на Брейс, можна спробувати зав'язати шнурки з підошовної сторони або забинтувати черевики поверх шнурків.
10. Періодично затягуйте болти на планці.
Брейс-апарат будуть налаштовані вашій дитині лікарем, але ви можете бути відповідальними за зміну черевик і розширення планки з ростом дитини. Міняйте черевики тільки тоді, коли пальці ніг дитини будуть зовсім виходити за край підошви. Нові черевики повинні бути на два розміри більше, колишніх. Щоб відрегулювати ширину планки, виміряйте відстань між зовнішніми сторонами плечей, воно повинно дорівнювати відстані між центрами п'ят в черевиках; збільште відстань на планці, щоб воно відповідало вашим вимірам. У перший раз, надягаючи черевики, відзначте межу для визначення положення пальців ніг, щоб визначити, що п'ята знаходиться внизу черевика.