Однак метою заміщення кісткової порожнини є не тільки усунення дефекту тканини, але і продовження санації кістки і м'яких тканин, тому для попередження рецидиву остеомієліту слід додати до перерахованих способів закритий метод санації - аспіраційно-промивний дренування. Всі ці методи застосовують при завершенні радикальної операції з приводу хронічного остеомієліту.
Пластика післяопераційного кісткового дефекту спрямована в першу чергу на профілактику освіти залишкових кісткових порожнин, які легко інфікуються і викликають рецидив. У разі використання остеопластических матеріалів, що містять іммобілізовані лікарські препарати спрямованої дії, зокрема антибактеріальні, пластика кісткової порожнини спрямована на пролонговану санацію кісткової порожнини і рани м'яких тканин в післяопераційному періоді.
Використовувані для цих цілей пластичні матеріали містять синтетичні або біополімерні носії з антисептичними препаратами і стимуляторами регенерації кістки. Резорбція цих матеріалів відбувається повільно, антибактеріальні препарати поступово виділяються і забезпечують пролонговану санацію кісткової порожнини. Таких матеріалів пропонується досить багато, зокрема на основі синтетичних полімерів і на основі природного биополимера (колагену).
Клейова композиція МК-9 складається з рідкої основи - суміші мономерів етілціанакрілата і етоксіетілціанакрілата і препаратів спрямованої дії (солі кальцію, стимулятор регенерації оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в мікрокапсулах. Ці частини змішують перед використанням, що утворилася сметаноподібної масою тут же заповнюють кісткову порожнину. Маса твердне протягом декількох хвилин. Біосумісна клейова композиція МК-9 сприяє припиненню кровотечі зі стінок рани, зменшує небезпеку вторинного інфікування кісткової рани, ліквідує залишкову кісткову порожнину.
Остеопластичні препарати колагену для заповнення післяопераційної кісткової порожнини коллаост і колласкор містять колаген, лінкоміцин, фурацилін і борну кислоту, а також кісткове борошно, яєчну шкаралупу для регенерації кісткової тканини. Препарати випускають у вигляді пористої губки в стерильній упаковці. Кубиками губки щільно заповнюють дефект кістки будь-якої форми. При заповненні кісткової порожнини препаратами колагену і клейовий композицією посів виділень з микроирригатора до 3-7-м на добу зростання мікрофлори не дає. Антисептичні пломби мають антибактеріальну активність, заповнюють дефект кістки без залишкових порожнин, дають гемостатичний ефект, що не мігрують по костномозговая каналу.
Пломби надають пролонговану антисептичну дію, але жоден з досліджуваних матеріалів, за винятком аллохрящ, не приводить до анатомічного відновлення кісткової структури. При дослідженні виділень з микроирригатора у випадках використання трансплантатів з іммобілізованими антисептиками в терміни від 3 до 7-10 діб після операції зростання мікрофлори не виявляються, що можна пояснити не тільки радикальної обробкою кісткової порожнини (механічна, фізична некректомія), але і антибактеріальну дію іммобілізованих антисептиків . При використанні пломб відпадає необхідність в дренуванні кісткової порожнини.
Одним з недоліків клейової композиції є повільна резорбція, що особливо несприятливо у молодих людей. Через повільну розробці імплантатів регенерація кістки за рахунок ендостальна елементів зустрічає перешкоду з боку пломби, що викликає біль. Після видалення пломб і аспіраційно-промивного дренування кісткової порожнини рани заживають первинним натягом.
Для показання до пластики кісткової порожнини клейовий композицією обмежуються малими розмірами порожнини (не більше 10-15 см3). Застосування подібної пломби не показано у людей молодого віку Перевагу слід віддавати коллагеновой пломбі, антисептичні властивості якої добре виражені, а резорбція відбувається в період 2-4 тижнів. Пломби з біополімерних композицій придатні для кісткових порожнин різних розмірів, а вік хворого не відіграє суттєвої ролі. Важливою умовою застосування пломби служить її гарне закриття м'якими тканинами.
М'язова пластика має велику історію. Вона заснована на здатності кровоснабжаемой м'язи виконувати дренажну функцію і забезпечувати регенерацію тканини. Згодом м'яз піддається рубцовому переродження, тому дефект кістки заповнюється рубцевої, а не кістковою тканиною.
М'язова пластика є методом вибору. Найбільш зручні дня виділення і переміщення клаптів на стегні зовнішня і внутрішня широкі м'язи стегна і кравецька м'яз. З міркувань васкуляризації найдоцільніше викроювати клапоть з перед-невнутреннего відділу зовнішньої широкої м'язи на проксимальної ніжці, а з заднього відділу - на дистальній. З портняжной м'язи клапті викроюють на проксимальної та дистальної ніжці.
М'яз скорочується після перетину, тому довжина клаптя повинна перевищувати довжину кісткової порожнини на 1/5 - 1/8 щоб уникнути натягу і некрозу м'язи. Клаптик звільняють від сухожиль і фасцій. Плоску кісткову порожнину можна заповнити викроєними клаптем м'яза без її перетину, уклавши клапоть на дно порожнини. Зверху зшивають м'язи, які притискають, фіксують покладений шматок до кістки.
Обробивши і підготувавши кісткову порожнину для м'язової пластики, змінюють рукавички, інструменти і приступають до викроювання м'язового клаптя з відповідного м'яза. Клаптик повинен переміщатися без натягу і виконувати всю порожнину. Інструментом (затискачем) і пальцем розшаровують м'яз по ходу волокон, викроюють клапоть відповідної довжини і перетинають його в дистальної або проксимальної частини зі збереженням кровопостачання. Вільний кінець прошивають кетгутовой лигатурой. Клаптик укладають в порожнину вільним кінцем в дальній кінець порожнини. Клаптик фіксують до кістки лише у випадках недостатнього виконання порожнини вільно лежачим клаптем.
Для фіксації просвердлюють отвір в кістки і проводять кетгутовой лігатуру, до якої підшитий вільний кінець клаптя. Клаптик повинен повністю тампонувати порожнину. Зшиванням залишилася окістя, прилеглих м'язів, фасції над клаптем його притискають до стінок кісткової порожнини. Рану зашивають наглухо. Іноді до дну кісткової порожнини під м'язовий клапоть підводять тонку (діаметром 1-1,5 мм) хлорвінілову трубку для аспіраційного дренування і введення антисептиків в найближчому післяопераційному періоді. Кінцівка иммобилизуют гіпсової лонгетой.
При остеомієліті великогомілкової кістки доступ при м'язової пластики визначається локалізацією гнійного процесу. Для м'язової пластики у верхній і середній третинах гомілки використовують т. Gastrocnemius, викроюючи клапоть на проксимальної та дистальної ніжці. При кісткової порожнини в проксимальному епіфізі великогомілкової кістки для м'язової пластики використовують портняжную м'яз на дистальній ніжці.
Проводять некректомія, секвестректомія. Порожнина обробляють розчинами антисептиків, рану на гомілки закривають серветками і приступають до формування м'язового клаптя на передній поверхні середньої третини стегна так, щоб шкірний розріз доходив до межі верхньої третини гомілки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, широку фасцію стегна по ходу портняжной м'язи, проекційна лінія якої проходить від передньої верхньої ості тазу до внутрішнього надмищелку стегна. М'яз виділяють і перетинають у верхнього краю розрізу. Максимально отпрепаровивают м'яз в дистальному напрямку до верхнього краю надколінка.
В підшкірній клітковині корнцангом проробляють тунель досередини від надколінка у напрямку до кісткової порожнини на гомілки. Проводять корнцанг від низу до верху через тунель і в зворотному напрямку зводять отсепарованно м'яз. Широку фасцію стегна вшивають окремими швами до низведенной м'язи, шкірну рану зашивають наглухо. Кісткову порожнину тампонують м'язом, фіксуючи її до країв окістя. Рану зашивають наглухо. Кінцівка иммобилизуют гіпсової лонгетой.
Значні труднощі виникають при пластиці кісткових порожнин в нижній третині гомілки. Для цих цілей можна використовувати м'язову пластику портняжной м'язом з іншого стегна за типом італійського методу пластики.
При неможливості виконання м'язової пластики на гомілки кісткову порожнину виконують гемопломбой або коллагеновой пломбою. При поверхневій локалізації процесу, коли неможливо закрити дефект в кістки, вдаються до пластики переміщеним шкірно-фасциальні клаптем.
При локалізації процесу на передній поверхні гомілки і крайовому остеомієліті утворилася після видалення секвестру і некректомії порожнину можна закрити переміщеним шкірно-окісний клапоть, вдаючись до додаткових бічних розрізів. Для щільного притиснення клаптя до поверхні кістки після зашивання країв рани на клапоть укладають марлеві тампони і шовковими швами, накладеними з боків дефекту, відступивши від країв шкірного клаптя на 1,5-2 см, притискають тампонами шкірний клапоть, зав'язуючи шовкові шви.
Закрити дефект, пломбувати кісткову порожнину можна переміщеним шкірно-фасциальні клаптем, який викроюють у краю шкірного розрізу на передневнутренней поверхні гомілки. Викроюють язикообразний клапоть або клапоть із закругленою вершиною. Переміщаючи клапоть, закривають дефект шкіри, укладають його на оброблену кісткову порожнину. Утворився дефект шкіри на місці отсепарованно клаптя закривають з використанням вільної шкірної пластики.
Клаптик можна викроїти на інший гомілки або стегні з урахуванням розміру дефекту шкіри (на 1,5-2 см більше). Підстава клаптя повинна бути звернена догори або убік (напрямок живлять судин). Викроюють і отсепаровивают шкірно-фасціальний або шкірно-фасциально-м'язовий клапоть, мобілізують і зшивають краю розрізу. Клаптик укладають на місце дефекту тканин і пришивають окремими швами краю фасції, м'язи до окістя, шкіру зшивають окремими швами і кінцівку фіксують на 5-6 тижнів гіпсовою пов'язкою. Шви знімають на 10-12 день, відсікають живильну ніжку, закривають рану швами на донорському ділянці і на місці імплантованого клаптя. Італійський метод пластики застосовують при невеликих дефектах шкіри, так як викроювання клаптя більше 45 см2 на гомілки і 70 см2 на стегні вимагає закриття донорського ділянки пластичними засобами.
При виконанні пластичних операцій на гомілки у важких випадках доводиться комбінувати різні види пластики. Наприклад, одночасно виконують пластику кісткової порожнини м'язом на ніжці, закриття дефекту шкіри переміщеним клаптем на ніжці або мостовидним клаптем. Утворився дефект шкіри на донорському ділянці закривають вільним шкірним трансплантатом. Пластичну операцію при хронічному остеомієліті можна виконати в кілька етапів: на першому етапі виробляють секвестректомія, некректомія, а потім після активної санації кісткової порожнини антисептиками, общеукрепляющей, антибактеріальної терапії, імунної терапії, коли стихнуть запальні явища в кістки, виконують другий етап - пластичний.
Аспирационно-промивний дренування кісткової порожнини після комбінованої некректомії дозволяє пролонгувати некректомія після операції протеолітичнимиферментами. Хороші безпосередні результати полягають, перш за все, в загоєнні рани первинним натягом. Задовільні результати отримані в основному у хворих похилого віку з вогнепальною остеомієліт, у них частіше буває нагноєння рани.
Кращі безпосередні результати при лікуванні хронічного остеомієліту довгих трубчастих кісток отримують при використанні аспіраційно-промивного дренування після радикальної некректомія (95,2%). При використанні колагенових препаратів отримали 90,1% хороших результатів.
Віддалені результати у хворих з хорошими і задовільними найближчими результатами оцінюють як хороші - одужання, якщо не спостерігають рецидивів захворювання. Результати вважають поганими при рецидивах остеомієліту з утворенням параоссальной флегмони, свища або остеоміелітіческой виразки. При рентгенологічному дослідженні виявляють секвестри або порожнини в кістки - вогнищадеструкції.
Хороші результати після некректомії з пластикою коллагеновой пломбою відзначені у 89,1%, після аспіраційно-промивного дренування - у 90,5% хворих.
Протягом 5 років у хворих, яким проводили радикальну операцію, механічну і фізичну (ультразвукова кавітація) некректомія з подальшим аспіраційно-промивним дренуванням і хімічної пролонгованої некректомія, загострення остеомиелитического процесу не перевищувало 5%.
Аспирационно-промивний дренування з пролонгованою хімічної некректомія високоефективно, його можна з успіхом застосовувати у хворих на хронічний остеомієліт. Метод простий, доступний, не вимагає додаткових технічних засобів і пристосувань.
М'язову пластику на живильної ніжці застосовують рідко (у 8-12% хворих), в основному при ураженні стегнової кістки. Однією з причин невдалих результатів лікування з використанням м'язової пластики і рецидиву є частковий або повний некроз м'язового клаптя і його рубцеве переродження в віддаленому періоді. М'язову пластику недоцільно застосовувати при кісткових порожнинах в великогомілкової кістки, кістках стопи і не можна робити рубцово-зміненими м'язами після значні травми і численних операцій у хворих із значним дефектом шкіри.
Аспирационно-промивний дренування застосовують частіше, ніж інші методи, у хворих на хронічний посттравматичним і гематогенний остеомієліт різної локалізації. Кісткову порожнину після остеонекрсеквестректоміі і санації дренируют, як правило, двома перфорованими (в ряді випадків двухпросветнимі) трубками, які виводять поза основною рани м'яких тканин і бажано через окремі перфорацію в кістки.
Залежно від протяжності кісткового дефекту і інфікованості остеомиелитического вогнища, а також з урахуванням змін навколишніх м'яких тканин застосовують вакуумне дренування або тривалий фракційне промивання післяопераційної кісткової порожнини розчинами антисептиків і протеолітичних ферментів.
При виборі методу пластики кісткової порожнини враховують індивідуальні особливості хворого, анатомічне розташування кісткової порожнини, її розмір і конфігурацію, стан навколишніх тканин (м'язів, шкіри), протяжність остеомієлітичних змін і ін.
При остеомієлітому ураженні плоских кісток, ребер, малогомілкової кістки, а також малих трубчастих кісток проводять резекцію кістки в межах незмінених тканин.
Якщо кортикальний секвестр знаходиться в м'яких тканинах і рентгенологічно не виявлено деструктивних змін в кістки, втручання обмежується видаленням свища і видаленням секвестру.
У хірургії хронічного остеомієліту часом виникають серйозні труднощі з закриттям ранових дефектів м'яких тканин. Це буває частіше при посттравматичних, вогнепальних остеомиелитах, коли початково утворився дефект шкіри і м'язів, і при тривалому існуванні гнійного запалення відбулися рубцеві зміни шкіри, м'язів, фасцій. Подібні ситуації спостерігають і при хронічному гематогенному остеомієліті гомілки, стопи, коли рецидиви хвороби і неодноразові повторні операції призводять до грубих Рубцовим перерождениям і утворення дефекту тканин.
Пластичне закриття невеликих ранових дефектів виробляють за рахунок місцевих тканин шляхом мобілізації країв рани, переміщення шкірних, шкірно-фасциальних, шкірно-фасіцально-м'язових клаптів. При дефіциті шкіри, коли кістка, кісткову порожнину вдається прикрити м'якими тканинами (м'язи, фасції), використовують розщеплені аутодермального клапті, які укладають безпосередньо на підлеглі тканини або утворилися грануляції. Перенесення аутодермального розщеплених клаптів шкіри безпосередньо на кістку безперспективно - такі клапті не приживаються і відриваються, кістка піддається інфікуванню, що призводить до рецидиву остеомиелитического процесу.
Розтяжність переміщуваного мягкотканного клаптя можна підвищити шляхом формування насічок на шкірі або дозованого розтягування (дерматотензія).
Можливо переміщення мягкотканних клаптів на тимчасовій живильної ніжці (італійський спосіб пластики, пластика філатовським стеблом, мостовидной пластика) або з використанням мікросудинних анастомозів. При необхідності для закриття дефекту використовують різні способи переміщення шкіри та м'яких тканин.