3. Фармакологічна лікування ожиріння
3.1. Лікування анорексигенними засобами
Хворі ожирінням мають, як правило, значно підвищений апетит, що пов'язано з дисфункцією гіпоталамуса (підвищення активності центру апетиту і зниження тонусу центру насичення), дефіцитом панкреатичного поліпептиду, гіперінсулінізмом, прихованими хронічними гіпоглікемії. У зв'язку з підвищенням апетиту хворі споживають кількість їжі, що значно перевищує їх енергетичні потреби. Тому актуальною є проблема застосування анорексигенних речовин - засобів, що знижують апетит. Ці препарати пригнічують активність центру апетиту в гіпоталамусі і підвищують активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Найбільш часто застосовуються такі засоби.
Фепранон - препарат близький до фенаміну, однак на відміну від нього має слабку збуджуючу дію на центральну нервову систему, менше впливає на адренергічні структури, тобто володіє більш виборчим анорексигенним дією. Препарат випускається в таблетках по 0.025 г і призначається всередину по 1 таблетці за 30-60 хв до їди (сніданку і обіду) протягом 4-5 тижнів. Повторні курси проводять через 1 місяць. Можливі такі побічні ефекти: дратівливість, збудження, безсоння, сухість у роті, нудота, запори.
Дезопімон - препарат, близький до фепранон, випускається в таблетках по 0.025 р Методика лікування і побічні ефекти ті ж, що при лікуванні фепранон.
Лікування фепранон і дезопімон протипоказано при гіпертонічній хворобі, вираженої ІХС, епілепсії, психозах, порушення, порушення сну, пухлинах гіпофіза і надниркових залоз. Не слід призначати препарати в другій половині дня і ввечері (з метою уникнення порушень сну).
Мазиндол (теренак) - за хімічною структурою відрізняється від фепранон і дезопімон, є трициклическим з'єднанням, похідним імідазіондола, випускається в таблетках по 0.001 р
Механізм дії Мазиндол: підвищує активність центру насичення і знижує активність центру апетиту в гіпоталамусі, зменшує всмоктування глюкози в кишечнику.
Призначається мазиндол під час їжі спочатку по 1/2 таблетки (0,5 мг) в день (в перші 4-5 днів), потім по 1 таблетці (1 мг) 1-2 рази на день (під час сніданку і обіду), максимальна добова доза - 3 мг. Курс лікування - 4-12 тижнів. Побічні ефекти спостерігаються в 11% випадків: нудота, головний біль, підвищення артеріального тиску, затримка сечовипускання, пітливість. Через 8-10 тижнів можливе звикання до препарату. Протипоказання до застосування Мазиндол ті ж, що для фепранон і дезопімон.
Фенфдюрамін (пондерано) - активатор серотонінових структур мозку, володіє наступними механізмами дії:
- пригнічує центр апетиту і підвищує активність центру насичення;
- сприяє використанню глюкози м'язами, знижує запаси жиру і рівень циркулюючих в крові тригліцеридів;
- зменшує всмоктування жирів в кишечнику;
- має гіпотензивну і седативну дію;
- сприяє зменшенню маси тіла.
Фенфлюрамін володіє продовженою дією і призначається 2 рази на день. Лікування починають з однієї таблетки, яку дають хворому при пробудженні вранці, а другу - через 8 год. Якщо маса тіла хворого не зменшується, то дозу препарату подвоюють або навіть потроюють. У хворих з масою тіла більше 127 кг можна підвищити дозу до 12 таблеток в день. При завершенні лікування дози знижують поступово. Переносимість препарату хороша, проте можливі побічні дії: проноси, легкі головні болі.
Дексфенфлюрамін (ізоліпан) і декстрофенфлюрамін - серотонінові активатори, діють не на центр голоду, а на центр насичення, підвищуючи його активність, пригнічують підвищене споживання вуглеводів протягом дня. Препарати мають також гіпотензивну дію, до них не розвивається пристрасть і звикання. Призначаються по 1 капсулі (15 мг) перед сніданком і вечерею протягом 1-3 місяців.
Анорексигенні властивості виявлені також у гастроінтестинальних гормонів - холецистокініну, бомбезіна, у гіпоталамічних гормонів - тиреоліберином, кортиколиберина і у антагоністів p-ендорфіновий рецепторів - налоксона і налтрексона, у амінокислот триптофану та фенілаланіну. Клінічне використання названих речовин не розроблено.
Анорексигенні препарати не роблять істотного впливу на результати лікування ожиріння, так як є симптоматичним методом терапії і не можуть застосовуватися довше 4-12 тижнів.
3.2. Лікування препаратами, стимулюючими ліполіз
Надлишкове відкладення жиру в підшкірній клітковині свідчить про переважання синтезу жиру в ній у порівнянні з ліполізом, який значно знижений.
В адипоцитах є α2 - і β-адреноблокатори, ліпопротеїнова ліпаза, що сприяють липолизу. Розпад жиру активніше відбувається в жировій тканині в області підборіддя, шиї, над- і підключичних ямок. Найбільш важко піддається розпаду жир передньої черевної стінки і області сідниць, стегон в зв'язку з невеликою кількістю катехоламінових рецепторів на адипоцитах в цих областях. Активність липопротеиновой ліпази максимальна в області стегон, але при ожирінні знижена.
Природно, що в комплексній терапії ожиріння логічно було б застосувати лікарські засоби, що стимулюють липолитическую активність жирової тканини, сприяючи її розпаду. Однак цей напрямок лікування ожиріння в даний час розроблено недостатньо.
Адипозин - препарат передньої долі гіпофіза, що містить жіромобілізірующій фактор, який активує ліполіз в жировій тканині і гальмуючий в ній синтез тригліцеридів - нейтрального жиру. Препарат вводять внутрішньом'язово по 1 мл 1 раз на день протягом 20 днів під медичним наглядом АТ (можливо його підвищення). Однак ефективність адипозин виявилася невелика і в даний час він практично не застосовується.
Бігуаніди застосовуються також в комплексній терапії ожиріння, особливо при поєднанні його з цукровим діабетом. Про механізм їх дії см. В гл. "Лікування цукрового діабету".
Застосування бигуанидов при лікуванні ожиріння зумовлене тим, що вони знижують апетит і стимулюють ліполіз.
Найбільш часто застосовуються буформін-ретард по 0.1 г до їди 1-2 рази на день, Глюкофаж. метформін по 0.5 г 1-2 рази на день до їди. Лікування триває протягом 2-4 тижнів з наступним повторенням курсу через 1-2 місяці, якщо це необхідно. Про побічну дію бігуанідів см. В гл. "Лікування цукрового діабету".
Липолитическим, жіромобілізірующім ефектом володіє також соматостатин, що випускається тепер у вигляді лікарського препарату (див. Гл. "Лікування гіпофізарної карликовості"), але лікування ожиріння цим препаратом не розроблено.
Липолитическим ефектом володіють також тиреоїдні препарати тироксин. трийодтиронін. Посилювати ліполіз здатні амітриптилін, теофілін, L-ДОПА, однак поширення в лікуванні ожиріння ці кошти не отримали. Липолитический ефект притаманний також статевих гормонів.
Капсули з брамелайном ( "Fat burner" - "спалювач жиру") отримали широке застосування в лікуванні хворих, що страждають на ожиріння.
Препарат являє собою 100% натуральний продукт, що випускається в капсулах і призначений для зниження і корекції фігури при збереженні звичного способу життя, тобто без голодування і збільшення фізичних навантажень. Дія препарату базується на використанні унікального властивості ферменту ананаса брамелайна розщеплювати жири.
Крім брамелайна до складу препарату входять мікроелементи і вітаміни, що сприяють схудненню без втрати м'язової маси, при цьому поліпшується зовнішній вигляд і стан шкіри, підвищується життєвий тонус. Результат (тобто кількість втрачених кілограмів маси тіла) індивідуальний і залежить від обміну речовин, щільності жирової тканини, загального стану. В середньому за 2-3 тижні можна схуднути на 4-8 кг. Більш виражений результат (до 12 кг) можна отримати при активному способі життя і дотриманні дієти № 8. Рекомендується застосовувати по 6-12 капсул на добу.
Препарат малоефективний при хронічних захворюваннях печінки, підшлункової залози, цукровому діабеті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, прийомі антибіотиків, алкоголю, гормональних засобів. Випускається препарат фірмою "USA Sports Labs" (США) в упаковках по 120 капсул.
3.3. Лікування сечогінними засобами
Приблизно 30% випадків значного ожиріння характеризуються схильністю до надмірної затримки води у позасудинним просторі, причому це порушення не завжди проявляється набряками (Я. Татона, 1981). Застосування в цьому випадку сечогінних препаратів сприяє зменшенню маси тіла хворого. Однак лікування сечогінними засобами хворих на ожиріння не повинно бути систематичним, його можна застосувати (при відсутності протипоказань) на початку лікування. Зменшення маси тіла на тлі дієтотерапії та застосування сечогінних засобів може справити позитивний психологічний вплив на хворого, вселити впевненість в успіх лікування. У зв'язку з цим можна проводити нетривалі курси лікування слабо діючими сечогінними препаратами - Оксодолін по 0.05 г 1 раз на 2 дні вранці протягом 1-2 тижнів, рослинними сечогінними засобами (квітами волошки, нирками і листям берези, листям петрушки і ін.). Механізм дії і побічні ефекти сечогінних засобів детально викладені в гл. "Лікування недостатності кровообігу".
Чи виправдане застосування сечогінних засобів при поєднанні ожиріння з артеріальною гіпертензією, хронічною недостатністю кровообігу.
3.4. Медикаментозне новишеніе термогенеза
Підвищення термогенеза сприяє мобілізації жиру і зменшення маси тіла.
Як стимулятор термогенеза здавна використовуються тиреоїднігормони. Вони інтенсифікують метаболічні процеси і ліполіз, збільшують споживання кисню, зменшують депонування енергії і сприяють перетворенню її в тепло. Тиреоїдні препарати можна застосовувати тільки при гіпотиреоїдного ожирінні. Під впливом тиреоїдних гормонів посилюється мобілізація жиру з депо, виведення води з організму, в результаті маса тіла зменшується.
Деякі ендокринологи все ж рекомендують малі дози тиреоїдних препаратів (наприклад, трийодтиронін по 12.5-25 мкг або тироксин по 25-50 мкг на добу) в початковому періоді лікування з метою якнайшвидшого зменшення маси тіла. Протипоказаннями до застосування тиреоїдних препаратів є: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет.
За даними Munro, Forol (1982), хоріонічний гонадотропін має здатність стимулювати термогенез у хворих на ожиріння. Лікування хорионическим гонадотропином показано при поєднанні ожиріння з гіпогонадотропним гипогонадизмом.
3.5. Засоби, що імітують їжу і зменшують її поглинання в ЖКГ
До засобів, що імітує їжу, відносяться екстракти з водоростей, препарати, що містять агар або целюлозу (неонормакол, амігель і ін.). Вони не перетравлюються і тому не є їжею, але, наповнюючи шлунок і кишечник, створюють відчуття насичення і усувають відчуття голоду. Побічних дій ці препарати позбавлені.
Jandacek (1984) повідомив про синтетичному ліпідів - sucrose polyester - органолептичним методом подібному жиру, що створює відчуття ситості, але не гідролізу і не всмоктується в кишечнику.
У п оследніе роки синтезована акарбоза - α-глюкозідной інгібітор, який пригнічує всмоктування олиго- і дисахаридів в тонкій кишці, сприяє зменшенню маси тіла, глікемії і инсулинемии. Методика лікування цим препаратом викладена в гл. "Лікування цукрового діабету".