Ваш голос: Немає
Головною метою будь-якого терапевтичного втручання є максимально можливе усунення причинних факторів. Основними заходами при печінкової енцефалопатії (ПЕ) є: зупинка кровотечі за допомогою ендоскопічної техніки, антибіотикотерапія інфекцій і скасування транквілізаторів, седативних і сечогінних засобів.
Оскільки токсини (особливо аміак) - це азотисті сполуки, що утворюються в процесі бактеріального розкладання білка в товстій кишці, лікування ПЕ має бути в першу чергу спрямована на зниження концентрації аміаку в крові. Крім скорочення надходження білка з їжею, для цього придатні всі заходи, які призводять до зниження рівня аміаку.
Conn звів можливості терапевтичного втручання до біохімічної схеми, де "субстрат" представляє собою доступні білки, "фермент" - бактерії, біотрансформуються білок, і "продукт" - аміак, рівень якого в крові підлягає зниженню. Місця втручання в процес освіти і зниження рівня аміаку показані на Рис.1:
Малюнок 1. Основні шляхи освіти і зниження рівня аміаку
З огляду на патофізіологію ПЕ, її лікування повинно грунтуватися (відповідно до діаграмою Conn, представленої на Рис.5) на наступних заходах:
Лактулоза і печінкова енцефалопатія
Механізм дії
Слід визнати, що механізм дії препаратів лактулози при печінкової енцефалопатії все ще недостатньо ясний. Окремі теорії, що стосуються механізму дії, поки тільки розробляються або перебувають в стадії обговорення.
Припущення Ingelfinger і Bircher і ін. Згідно з яким лактулоза сприяє зростанню ацидофільних бактерій (наприклад Bifidobacterium), в результаті чого пригнічується проліферація протеолітичних мікроорганізмів (Bacteroides) і одночасно зменшується утворення аміаку, в даний час вважається несуттєвим з точки зору вкладу в загальний ефект препаратів лактулози. Було виявлено, що рівень аміаку значно знижується задовго до змін кишкової флори.
Інша гіпотеза стверджує, що аміак іонізується внаслідок підкислення вмісту товстої кишки і вже не може транспортуватися через слизову оболонку. Більш того, зменшення рівня pH сприяє прямому надходженню аміаку з крові в подкисленное вміст кишечника. Хоча основне припущення, згідно з яким лактулоза знижує pH в просвіті кишки, і це зміна pH може впливати на транспорт аміаку, цілком коректно, тим не менш, зареєстровані зміни pH були абсолютно недостатні для пояснення спостерігався ефекту. Підвищення концентрації аміаку в калі було незначним і становило лише 1% від загального азоту в калі після введення препарату.
Таким чином, повинні існувати інші механізми, що пояснюють виражене зниження рівня аміаку під дією лактулози.
Важливі дані були отримані Vince та ін. В дослідженнях з використанням системи інкубації калу. Ці дослідники виявили, що лактулоза збільшує поглинання аміаку з просвіту товстої кишки і зменшує утворення аміаку бактеріями. Підкислення, що відбувається внаслідок метаболізму лактулози (освіта КЖК), надає лише додатковий інгібуючий ефект на утворення аміаку, але не відповідає за поглинання аміаку з просвіту товстої кишки. Ці спостереження узгоджуються з результатами лабораторних і клінічних досліджень, які показали, що додавання вуглеводів стимулює зростання кишкової флори і споживання нею азоту. Вуглеводи здатні також інгібувати бактеріальне розкладання амінокислот за допомогою механізму, відомого як катаболічну інгібування або пригнічення. Всі ці ефекти наводяться на Рис.2.
Малюнок 2. Механізм дії лактулози при печінкової енцефалопатії
Різноманітні кишкові протеолітичні бактерії (наприклад, Clostridium, Enterobacter, Bacteroides) є особливо активними виробниками аміаку. Зниження pH і надлишок вуглеводів призводять незалежно один від одного до зменшення кількості аміаку, що виділяється цими мікроорганізмами. Цей ефект спостерігається під дією терапевтичної дози препарату лактулози, яка знижує pH в просвіті сліпої кишки. Ballongue і ін. Продемонстрували виражене заміщення біфідобактеріями протеолітичних бактерій (Clostridium і Bacteroides) in vitro під впливом лактулози Рис.3.
Малюнок 3. Ингибирующее дію Bifidobacterium на Clostridium і Bacteroides в присутності лактулози в умовах з одночасною і уповільненою инкубацией
Освіта довголанцюжкових жирних кислот, що відбувається головним чином за рахунок розкладання амінокислот, відзначено зниження ацідіфікаціей під впливом лактулози. У товстій кишці лактулоза є потужне джерело вуглеводів і енергії, доступний кишкової мікрофлори. Відбувається збільшення бактеріальної маси, що супроводжується активною утилізацією аміаку і азоту амінокислот.
Лактулоза знижує рівень аміаку шляхом збільшення корисної для здоров'я сахаролитической кишкової флори.
Оскільки зростання ацидофільних бактерій при зниженому значенні pH (4,5 або трохи нижче) теж знижується, особливо вражаючим є те, що цей ефект розвивається не дивлячись на підвищення кислотності.
Дослідження, присвячені вивченню утворення сечовини, а також її кишкового і ниркового кліренсу, показали, що при зниженні утворення сечовини загальний баланс азоту зберігався, так як виведення азоту через кишечник збільшувалася за рахунок зменшення виведення азоту через нирки. Наступні результати показали, що цей ефект не може бути пояснений виключно зменшенням часу просування вмісту кишечника.
Таким чином, на закінчення можна зробити висновок, що лактулоза, ймовірно, знижує рівень аміаку в крові за допомогою зміни метаболічної активності кишкової мікрофлори. Лактулоза має широкий спектр впливу на метаболізм азоту кишкової мікрофлорою, і тим самим характеризується значним потенціалом впливу не тільки на аміак, але і на інші бактеріальні токсини. Зміна бактеріального метаболізму залежить від двох основних чинників: по-перше, сама лактулоза, що є багатим джерелом енергії і вуглеводів, а по-друге - зниження pH за рахунок коротко жирних кислот, що представляють собою продукти бактеріальної біотрансформації.
Soerters з співр. поклали в основу своїх подальших досліджень дані, отримані Matsutaka і ін. Windmniler і Spath, Schalm і Van der Mey, а також Weber і Veach. Soerters і ін. Ретельно досліджували значимість глутамінзавісімого освіти аміаку в клубової кишці. Більше половини аміаку в товстій кишці зобов'язане своїм походженням небактерійний глутамінзавісімому утворення в тонкій кишці. Абсолютно несподіваним відкриттям є той факт, що лактулоза ефективна і відносно цього джерела аміаку. У випробуваннях, проведених на тваринах, було також показано значне зниження утворення аміаку в клубової кишці внаслідок застосування лактулози.
Одним з пояснень може служити та обставина, що цукру здатні зв'язувати аміак через утворення водневих містків. Відповідно до цієї моделі дві інтактні молекули лактулози пов'язують в тонкій кишці одну молекулу аміаку.
Лактулоза знижує рівень аміаку, знижуючи його глутамінзавісімое освіту в клубової кишці.
Терапевтичний ефект лактулози можна очікувати через кілька годин або днів
Таким чином, ефективність дії препарату лактулози при печінкової енцефалопатії може реалізуватися через ряд механізмів Табл.1: