Лікування поранень століття очі. техніка операцій
У ранах століття не так швидко, як в ранах іншої локалізації, розвивається і звичайна гнійна інфекція. У зв'язку з цим вже давно встановлена доцільність закриття ран століття швами наглухо.
Найкраще накладати шви протягом перших 24 годин після поранення. Однак, якщо цей термін чомусь був упущений, накладення швів на рану століття можливо і в значно більш пізні терміни. Тільки нагноєння в рані або поблизу від неї (в пошкоджених синусах) є протипоказанням для накладання швів.
Залежно від термінів накладення швів слід розрізняти:
1) первинні шви, що накладаються в перші години після поранення (при пораненнях століття - до 24 годин);
2) первинно-відстрочені шви, що накладаються до освіти грануляцій в рані на століттях - від 2 до 4-го дня після поранення;
3) ранні вторинні шви, які накладаються на століттях в терміни від 5 до 15 днів після поранення, коли вже є грануляції, але краю і дно рани ще вільні від рубцевої тканини;
4) пізні вторинні шви накладаються в терміни від 15 днів до 1-2 місяців, коли в гранулирующей рані вже є розвиток рубцевої тканини; вся ця тканина повинна бути ретельно висічена при накладенні пізніх вторинних швів.
По термінах втручання розрізняють також: а) первинну пластику вік, б) ранню пластику і в) пізню пластику. Первинною називають пластику під час хірургічної обробки рани незалежно від термінів після поранення. Пластичні операції, вироблені в терміни від 2 до 6 місяців, відносяться до ранньої пластиці, а в терміни після 6 місяців - до пізньої пластиці (А. А. Колен).
При пораненнях століття. як і при всіх бойових пораненнях, необхідно ввести пораненому протиправцеву сироватку. При розриві або відриві повік зі значною розбіжністю країв рани доцільно вже на ПМП почати профілактичні внутрішньом'язові ін'єкції пеніциліну і призначити сульфаніламіди або левоміцетин всередину.
Ці профілактичні заходи ще більш показані при поєднанні поранення століття з проривної поранення очного яблука.
Якщо одночасно з пораненням століття лікар у військовому районі виявляє проривної поранення очного яблука, рекомендується велика обережність при наданні допомоги такій пораненому. Найменше стиснення століття або недостатньо дбайлива маніпуляція лікаря можуть призвести до випадання вмісту очі в рану і подальшої повної втрати його. Тому в таких випадках лікар без спеціальної офталмохірургіческой підготовки повинен обмежитися обережним механічним очищенням області рани століття від забруднюючих її частинок грунту та ін. (Без промивання). Після цього рану повік і очного яблука потрібно припудрити сумішшю стрептоциду і норсульфазола або порошком синтомицина, накласти бінокулярну пов'язку і терміново евакуювати пораненого в лежачому положенні в спеціалізований госпіталь до офталмохірургу.
Хірургічна допомога при некрізних пораненні століття нескладна. Після механічного очищення рани від видимого забруднення змащують окружність її 1% спиртовим розчином зеленки. Краї рани анестезують ін'єкцією 2% розчину новокаїну з адреналіном і в разі потреби економно освіжають, щонайбільше шкодуючи тканини і зберігаючи кожен міліметр їх, щоб уникнути подальшого укорочення і деформації століття. Відсікати слід лише безумовно нежиттєздатні, розтрощені, некротизовані і висять «на нитці» обривки. На шкірну рану накладають шви з кінського волоса (або шовку № 2). Лінія швів змащується розчином зеленки і припудрюється білим стрептоцид (або сумішшю з рівних частин стрептоциду і норсульфазола). Накладається пов'язка на одне око. Перев'язки щодня або через день. Шви знімаються через 5-6 днів, а ще через 2-3 дня можлива виписка в частину.
Це нескладне втручання на століттях може бути виконано в ДМП, якщо очне яблуко не пошкоджено.
Таким же чином накладаються шкірні шви при наскрізному пораненні століття в тих випадках, коли вільний край його не пошкоджений.
При розриві століття. коли наскрізна рана має перпендикулярний або косе напрямок по відношенню до краю століття і цілість краю століття порушена, прості шкірні шви виявляються недостатніми: вони не можуть попередити в подальшому розтягування рубця і освіти дефекту в столітті у вигляді більш-менш глибокої виїмки (колобоми століття). Щоб уникнути цього неприємного дефекту, при якому рогівка може виявитися не повністю прикритої навіть при зімкнутих століттях, необхідно накласти два поверхи швів: 1) на Кон'юнктивальна-хрящову частину і 2) на шкіру.
Техніка цієї операції. здійснюваної, як правило, офталмохірургом в армійському районі, зводиться до наступного. Під шкіру і під кон'юнктиву вводять 1-2 мл 2% розчину новокаїну з адреналіном. Краї рани обережно підрівнюють, максимально щадячи тканини. Розірване (поранене) повіку вивертають кон'юнктивою вперед і утримують його в цьому положенні за допомогою двох пінцетів або двох міцних шовкових швів, проведених через вільний край століття, відступивши на 3 мм від обох країв рани. Після цього накладають 2-4 шва з шовку № 2, захоплюючі кон'юнктиву і хрящ. Перший з цих швів потрібно провести близько від вільного краю століття (або через інтермаргінальное простір).
Це дає можливість відновити правильну конфігурацію століття і його вільного краю. Перший шов стягується, але остаточно не зав'язується, поки не будуть накладені і зав'язані інші Кон'юнктивальна-хрящові шви. Потім зав'язується і перший (маргінальний) шов, завдяки чому повіку відразу ж підтягується до очного яблука, рановий виворіт століття зникає, і воно займає правильне положення. Кінці швів обрізають коротко, залишаючи не більше 2 мм, щоб не дряпати сильно рогівки. Після цього накладають другий поверх швів (на шкіру) з дистанцією між швами не більше 3 мм. Для цих швів краще використовувати кінський волос. Лінія шкірних швів змащується 1% розчином зеленки і припудрюється стрептоцидом або сумішшю його з норсульфазолом. За повіки закладається мазь синтоміцинова (5%), або пеніциліновий (5000 од. В 1,0), або альбуцідная (30%). Пов'язка на одне око.
Якщо є супутнє проривної поранення очного яблука, воно в першу чергу піддається хірургічній обробці, після чого зашивається рана повіки за описаним вище способом і накладається бінокулярна пов'язка.
Перев'язки після операції на столітті здійснюються щодня або через день в залежності від стану очного яблука. Шви, накладені на рану століття, знімаються через 6-7 днів. Зняття швів слід робити дуже обережно, щоб уникнути розбіжності країв колишньої рани.
Загоєння розриву століття після накладення двох поверхів швів зазвичай протікає гладко, рубець виходить ніжний і малопомітний. Навпаки, залишення таких ран незашітие (з боязні нагноєння тощо.) Або недостатньо ретельне їх зашивання призводить до утворення грубих рубців і дефектів в століттях, до сильної їх деформації, для усунення якої в подальшому доводиться виробляти складні пластичні операції. Зашивання наскрізний рани століття можливо, якщо втрата тканини його не перевищує однієї третини у вільного краю.
При виявленні кісткових уламків в глибині рани століття вона може бути зашита лише після ретельної хірургічної обробки супутнього поранення кісток очниці.
Натомість двох поверхів швів при розриві століття рана може бути успішно закрита восьмиобразного швами (Л. Д. Міцкевич). Перевагою їх є те, що вони не залишають вузлів на кон'юнктивальної поверхні століття і тому менше дратують рогівку. Це особливо істотно при зашивання розриву верхньої повіки в середній його частині.
Восьмиобразного шви накладаються в такий спосіб. Шовкову нитку на двох голках проводять ззаду наперед через кон'юнктиву і хрящ обох країв рани (на симетричних ділянках); потім обидва кінці нитки перехрещуються попереду хряща і виводяться через шкіру на передню поверхню століття, де і зав'язуються. Спершу проводять інтермаргінальний шов, за допомогою якого захоплюють частини пошкодженого хряща, відступивши на 2 мм від краю рани. Цей шов тимчасово стягують, що допомагає правильно адаптувати краї рани при накладенні інших (восьмиобразного) швів. Після проведення всіх швів зав'язують перший шов, а за ним і інші.
Протипоказанням для закриття рани століття швами наглухо є, як згадувалося, що почалося нагноєння в рані, особливо в тих випадках, коли по сусідству є одночасне ушкодження і нагноєння в придаткових порожнинах носа (лобових і ін.) Або осколковий пошкодження кісток черепа або обличчя.
У цих випадках необхідно попередньо провести лікування гнійно-інфікованої рани. прибрати вільно лежать кісткові осколки, якщо вони є, широко розкрити пошкоджений синус і зробити сполучення між ним і порожниною носа. провести місцеве і загальне лікування антибіотиками і сульфаніламідами, а також фізіотерапевтичними процедурами. Не закриваючи рани наглухо, слід все ж і в цих випадках можливе раніше зменшити зяяння рани хоча б кількома швами. Це може прискорити заповнення рани грануляціями і поліпшити умови для подальшого накладення вторинних швів.
У тих випадках, коли дефект тканини в рані дуже великий і спроба зімкнути швами краю рани пов'язана із занадто сильним їх натягом, рекомендуються напрямні (ситуаційні) шви. Останні мають вигляд матрацних швів і проводяться через шкіру на деякій відстані від краю рани. Помірно натягуючи їх, надають краях рани правильне положення і частково зближують їх. Завдяки цьому вдається прискорити загоєння рани і попередити утворення грубих рубцевих деформацій століття.
Якщо повіку відірвано у зовнішнього або внутрішнього кута. необхідно можливо раніше пришити міцним матрацна швом відірваний кут хряща століття до щільної зв'язці, в нормі що фіксує верхній і нижній хрящі в кутах очної щілини (lig. palpebrale laterale або mediale).
Відновивши таким чином правильне положення відірваного століття. потрібно зшити краю шкірної рани достатньою кількістю швів. При зашивання шкіри ми віддаємо перевагу швах з кінського волоса. Навіть при відриві дуже великої частини століття воно може прирости, якщо шви накладені своєчасно і правильно.
Відрив століття у внутрішнього кута супроводжується розривом слізного канальця. При хірургічній обробці таких ран слід прагнути зшити кінці пошкодженого слізного канальця і відновити його прохідність.
Після операції з приводу розриву або відриву століття можлива евакуація через 2-3 діб залежно від стану очного яблука і від загального стану пораненого. Післяопераційні перев'язки повинні проводитися щодня або через день досвідченим офталмохірургом, щоб уникнути розкриття захистом рани.
Якщо після загоєння рани століття утворюються рубцеві деформації його у вигляді завороту, вивороту, колобоми століття та ін. Їх слід виправляти за допомогою різних пластичних операцій. До недавнього часу вважалося, що такі операції не повинні проводитися раніше 6 місяців після поранення. Однак під час Великої Вітчизняної війни це положення було переглянуто. Досвід радянських офталмохірургов показав, що в багатьох випадках пластичні операції після бойових поранень століття можливо і доцільно проводити в терміни від 2 до 6 місяців (рання пластика), оскільки до цього часу запальний процес в пошкоджених тканинах століття вже закінчується. Цьому сприяють правильно вироблена хірургічна обробка ран століття і вторинні шви, тканинна терапія по В. П. Філатову, а також лікування різними фізіотерапевтичними процедурами, яке може бути розпочато в госпіталі армійського району та продовжено в госпіталях фронтового і внутрішнього районів.
При інфікованих ранах століття з гнійними виділеннями хороший ефект дає повторне опромінення ультрафіолетовими променями (ерітемние дози), а також УВЧ-терапія. Надалі можна прискорити розсмоктування запальної інфільтрації в області поранення за допомогою парафінотерапії, а також ионофореза і діатермоіонофореза з 2% розчином йодистого калію.
При сприятливих умовах фронтової обстановки ранні пластичні операції можуть бути вироблені в госпіталях фронтового району. Однак в більшості випадків як рання, так і пізня пластика повік проводиться в госпіталях внутрішнього району. У зв'язку з цим ми вважаємо за можливе не приводити тут опису численних методів пластичних операцій на повіках. Вони докладно описані в посібниках з очної хірургії і в спеціальних монографіях (І. Н. Курлов, А. А. Колен, А. Е. Рауеру і Н. М. Міхельсон, А. А. Лімберг).