Лінійні гіпертрофічні рубці
Відповідно до загальних рекомендацій, превентивна терапія повинна бути продовжена або посилена, якщо у пацієнта в період від 6 тижнів до 3 місяців після операції або травми спостерігаються ранні ознаки гіпертрофії лінійного рубця. Також можливе застосування компресійних пов'язок, якщо раніше вони не використовувалися.
Якщо дозрівання рубця відбувається і через півроку після травми або операції, необхідно продовжувати застосування силікону. У разі гіпертрофії показані інвазивні заходи, наприклад, ін'єкції кортикостероїдів в рубцеву тканину. Найбільш часто застосовується для цієї мети препарат - це триамцинолона ацетонід в дозуванні 10-40мг / мл. Його ін'єкції роблять в сосочковий шар дерми кожні 2-4 тижні до сплощення рубця. Більше 50% пацієнтів добре реагують на таку терапію. Сильний біль під час введення препарату може говорити про його індивідуальному несприйнятті. До іншим небажаним ефектам відносять атрофію шкіри, депігментацію і телеангіектазії. Введення кортикостероїдів повинно бути строго обмежена рубцевої тканиною, в іншому випадку існує ймовірність атрофії шкіри.
До іншим ін'єкційним препаратів, які можуть бути застосовані для терапії гіпертрофічних рубців, відносять блеомицин, 5-фторурацил і верапаміл, однак число клінічних підтверджень їх ефективності значно поступається кортикостероїдів. Вважається, що блеоміцин скорочує синтез колагену, а в дослідженні за участю 50 пацієнтів він продемонстрував здатність ущільнюється рубці гіпертрофічні і келоїдні в 80% випадків. 5-фторурацил уповільнює проліферацію фібробластів і демонструє ефективність в терапії запалених гіпертрофічних рубців. Комбінована терапія рубців препаратами 5-фторурацил і тріамцинолону ацетоніду в деяких випадках виявляється більш ефективною, ніж застосування цих препаратів окремо. Так, наприклад, в 12-ти тижневому подвійному сліпому дослідженні за участю 40 пацієнтів комбінована терапія показала кращі результати в скороченні розмірів рубця і еритеми в порівнянні з тріамцинолону ацетоніду. Верапаміл - антагоніст кальцію - скорочує синтез колагену і прискорює його розпад. У рандомізованому сліпому дослідженні за участю 54 пацієнтів ін'єкції верапамілу в рубцеву тканину скоротили васкуляризацию, еластичність, висоту і ширину рубця, втім, в меншій мірі, ніж ін'єкції тріамцинолону ацетоніду.
Контрактура рубця - це аномальне стиснення або скорочення незрілого рубця, яке часто спостерігається в поєднанні з його гіпертрофією. Для зменшення гіпертрофії і ослаблення натягу тканин рекомендована хірургічна корекція методом Z-пластики.
Широкі гіпертрофічні рубці
При наявності ризику формування у пацієнта широких гіпертрофічних рубців внаслідок опіку, механічної травми або некротичної інфекції необхідні рання пресотерапія і застосування силіконових засобів. Обидва методи повинні застосовуватися в регулярному порядку до будь-якій рані, загоюються більше 2-3 тижнів, а також після трансплантації шкірних клаптів відразу після закриття рани, і за умови нормальної переносимості пацієнтом.
Пресотерапія вважається ефективною методикою терапії рубців і активно застосовується в усьому світі. В основі дії компресії оклюзія дрібних кровоносних судин, завдяки якій знижується рівень вступника в рубцеву тканину кисню, що призводить до скорочення проліферації фібробластів і синтезу колагену.
Сучасні дослідження вказують, що ключову роль в успіху пресотерапії грають механорецептори, залучені в процес клітинного апоптозу і пов'язані з позаклітинним матриксом. Ймовірно, тиск на матрикс впливає на процес апоптозу фібробластів і уповільнює процес гіпертрофії. Крім того, в результаті механотрансдукціі через клітини чутливих нервів який чиниться в результаті пресотерапії тиск впливає на експресію генів, що призводить до синтезу і вивільнення різних цитокінів, які можуть грати роль в фізіопатогенезе зростання рубцевої тканини.
Крім того, пресотерапія може бути застосована для симптоматичного усунення набряків, свербіння і болючості.
У разі подальшої гіпертрофії рубця необхідно продовжити пресотерапія і застосування силіконових засобів.
Для терапії найбільш широко розростаються ділянок рубця можуть бути показані локальні ін'єкції кортикостероїдів, а також блеомицина, 5-фторурацилу і / або верапамілу.
Лазерна терапія - ще одна инвазивная методика корекції поверхні гіпертрофічних шрамів і також може бути застосована для терапії залишкового почервоніння, телеангіоектазій або гіперпігментаціі5. В одному з недавніх мета-аналізів доведена ефективність імпульсного лазера на барвнику 585, але не для інтенсивного імпульсного світла (IPL), для неаблятівного фракційного лазера 1550нм, вуглекислотного аблятівного фракційного лазера, ербіевого лазера з довжиною хвилі 532 і 2940нм. Після цього ефективність імпульсного лазера на барвнику, особливо в поєднанні з оклюзією / компресією і ін'єкціями кортикостероїдів в тканину рубця, була неодноразово підтверджена.
Позитивні відгуки також отримали неаблятівний фракційний лазер 1550нм і вуглекислотний аблятівний фракційний лазер. Лікування гіпертрофічних рубців можливо і з застосуванням інших лазерів: Длінноімпульсний Nd: YAG 1064нм, Q-switch Nd: YAG, світлодіодів і фотодинамічної терапії. Лазерна терапія показана для профілактики або скорочення післяопераційних та травматичних рубців, а також в поєднанні з препаратами ботулотоксину. Незважаючи на необхідність додаткових клінічних даних про застосування лазерів, їх виборі і режимах терапії, з'являється все більше публікацій про результати успішної терапії гіпертрофічних рубців за допомогою лазерів, що підвищує інтерес до цієї методики.
Як було згадано раніше, хірургічне втручання показано у випадках розвитку контрактур, які можуть з'являтися після опіків в області шиї або пахвових западин. Для корекції таких контрактур переважно використовувати шкірні клапті, оскільки вони, на відміну від трансплантації шкіри, рідше викликають вторинне скорочення і дозволяють добитися відмінного функціонального і естетичного результату.
Багаторічні, або постійні, широкі гіпертрофічні рубці підлягають хірургічному лікуванню, іноді з використанням тих же методів, що і для лінійних гіпертрофічних рубців. Для більш широких рубців може бути показана серія висічення або розтягнення шкіри зі зміщенням прилеглих ділянок шкіри після резекції центральній частині рубця. Підшкірні шви, які беруть участь в процесі розтягування шкіри, необхідні для зменшення натягу тканини. Для естетично неприйнятних широких рубців також можлива трансплантація аутологічних шкірних клаптів. Заступники шкіри можуть застосовуватися для лікування пацієнтів з великими пошкодженнями, такими, як опіки важкого ступеня.
келоїдні рубці
Пацієнтам з формувалися келоїдних рубцями слід спочатку проводити лікування силіконовими засобами в поєднанні з прессотерапієй і ін'єкціями кортикостероїдів. Можливі також ін'єкції 5-фторурацилу, блеомицина або верапамілу. У разі відсутності результату описаної терапії протягом 12 місяців, показано хірургічне висічення в поєднанні з допоміжною терапією, оскільки тільки хірургічне висічення пов'язують з рецидивом в 50-100% випадків і навіть зі збільшенням площі келоїдних рубців. Деякі експерти рекомендують сікти тільки центральну частину келоїдних рубців, а латеральні частини - з'єднати разом і залишити in situ. Інші вважають, що клітини латеральних ділянок келоїдних рубців активніше синтезують колаген.
Поєднання резекції рубця і післяопераційної променевої терапії запропоновано багато років тому, а опромінення електронним пучком і брахітерапії іридію 192 можуть застосовуватися для зниження ймовірності рецидиву після видалення рубця. Можливі побічні ефекти післяопераційної променевої терапії є предметом наукових суперечок, особливо в питанні потенційного ризику підвищення вірогідності розвитку новоутворень. Однак на підставі великого огляду літератури з даної проблеми зроблено висновок, що ризик розвитку новоутворення в області келоїдних рубців під впливом променевої терапії є мінімальним.
Лікування келоїдних рубців проводиться за допомогою ще одного перспективного інвазивного методу - кріотерапії рубцевої тканини. Інтенсивне охолодження вводиться в келоїд металевого стержня призводить до некрозу тканини. В ході дослідження за участю 10 пацієнтів обсяг рубця був зменшений на 54% після однієї процедури кріотерапії. Протягом 18 місяців рецидиву не відбулося.
І останнє, 5% Іміквімод - це зовнішній засіб-модифікатор імунної відповіді, що стимулює вироблення інтерферону, який, в свою чергу, призводить до підвищення інтенсивності розпаду колагену. В результаті деяких досліджень хірургічне видалення келоїдних рубців і подальша місцева терапія 5% кремом Іміквімод продемонстрували низьку частоту рецидивів в діапазоні 0-29%. Однак інші дослідження свідчать, що 5% крем Іміквімод не ефективний для попередження рецидивів формування келоїдних рубців, частота яких становить 89%.
Первинна неінвазивна терапія рубців: роль силіконових засобів
Відповідно до сучасних принципів лікування рубців, силіконові кошти показані для профілактики і терапії як гіпертрофічних, так і келоїдних рубців. Насправді, серед неінвазивних методик силіконові пов'язки і гелі вважаються золотим стандартом терапії рубців і є єдиним неінвазивним методом їх профілактики та лікування, ефективність якого має достатню кількість науково-обгрунтованих доказів. Терапія з використанням силіконових засобів є прекрасною альтернативою інвазивних методів лікування, оскільки є набагато більш простий і пов'язана з меншою кількістю побічних ефектів, серед яких свербіж, контактний дерматит і сухість шкіри. Прийнято вважати, що ефективність силіконових засобів в профілактиці і терапії рубців пов'язана з оклюзією і зволоженням рубцевої тканини.
Силіконові пов'язки складаються з м'яких полуокклюзіонних гелевих листів медичного силікону, посилених силіконової мембраною, що забезпечує міцність пов'язки і зручність у використанні. У деяких пов'язках застосовується поєднання силікону і тефлону (політетрафторетилену), що дозволяє домогтися мінімальної товщини, гнучкості та міцності матеріалу. Іноді пацієнти неохоче застосовують силіконові пов'язки на відкритих ділянках тіла, що може бути причиною порушення режиму лікування.
У рідких силіконових гелях використовується той же полімер, що і в пов'язках. Ця форма силіконових засобів розроблена недавно, спеціально для вирішення проблем, що виникають при використанні силіконових пов'язок, наприклад, необхідність фіксації і труднощі в застосуванні пов'язок на великих площах, поблизу суглобів і на відкритих ділянках шкіри, таких, як особа або руки. Після нанесення на шкіру тонким шаром рідкий силіконовий гель висихає і утворює прозору, гнучку, повітропроникну і водонепроникну плівку. Як і силіконові пов'язки, силіконові гелі не завдають на відкриті рани, а застосовують до тих пір, поки спостерігаються поліпшення.
Для визначення ролі силіконових пов'язок в профілактиці і терапії гіпертрофічних і келоїдних рубців після різних ушкоджень шкіри, в тому числі, опіків і хірургічних операцій, було проведено безліч клінічних досліджень. Результати всіх з них, крім одного, були позитивними. Згідно з результатами мета-аналізу, силіконові пов'язки, в порівнянні з відсутністю терапії, скорочують вірогідність формування гіпертрофічних рубців у осіб з групи високого ризику їх розвитку. Згідно з останніми даними, силіконові пов'язки можуть застосовуватися в поєднанні з прессотерапієй, що дозволяє домогтися кращого результату в терапії посттравматичних гіпертрофічних рубців, ніж при використанні однієї з методик окремо. Ці методики доповнюють дію один одного: терапія силіконовими засобами зменшує еритему і підвищує еластичність рубця, а пресотерапія запобігає його потовщення.
Ефективність силіконових гелів в профілактиці і терапії рубців доведена в ході декількох клінічних досліджень. В ході ряду порівняльних досліджень доведено, що силіконові пов'язки і гелі володіють як мінімум однаковою ефективністю, проте пацієнти відзначають, що гелева форма більш проста у використанні.
висновок
Методи профілактики є пріоритетними і мають застосовуватися до, під час і відразу після закриття рани. Терапія гіпертрофічних і келоїдних рубців, а також контрактур, як правило, заснована на зниженні механічної напруги в області рубця, висічення надлишкової рубцевої тканини реконструктивними хірургічними методами і / або ін'єкціями препаратів, що стимулюють процес руйнування колагену in situ. Силіконові пов'язки і гелі визнані золотим стандартом серед неінвазивних методів профілактики і лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців, але пацієнти в більшості своїй віддають перевагу гелям. Терапія силіконовими засобами може застосовуватися в поєднанні з іншими неінвазивними, а також інвазивними методами для досягнення оптимальних результатів.