Переваги та недоліки транскатетерне імплантації аортального клапана
Стеноз аортального клапана може бути як вродженим, так і набутим. Даний порок серця вважається одним з найбільш часто зустрічаються у дорослих пацієнтів (до 80%).
На частку вродженої форми цієї вади доводиться майже 5% від інших пороків серця. Найчастіше стеноз аортального клапана зустрічається у чоловіків. При цьому, до 30 років цей порок зазвичай вроджений, після 30 років - придбаний, а саме - ревматичний.
Стеноз аортального клапана - порок серця, який полягає в звуженні стенозу гирла аорти і просвіту аортального клапана, в результаті якого потік крові з лівого шлуночка у велике коло кровообігу порушується.
Природжений стеноз аортального клапана
Сам аортальний клапан складається з трьох стулок трикутної форми. При вроджених аномаліях аортальний клапан може мати дві або навіть одну стулку. Дана аномалія може не проявлятися до певного віку, коли має місце звуження клапана або занедбаність крові через закритий клапан назад, що вимагає оперативного втручання.
Придбані порок аортального клапана
Кальцинування стулок аортального клапана
З віком на стулках аортального клапана можуть відкладатися солі кальцію - вапно. Ці відкладення можуть ніколи і не викликати порушення роботи аортального клапана, проте в деяких випадках, особливо у пацієнтів з двостулковим аортальним клапаном, кальцинування стулок клапана може приводити до його звуження. Це є частою причиною стенозу аортального клапана у осіб старше 65 років.
Ревматизм - серйозне ускладнення стрептококової інфекції - ангіни, яке може вражати також і серце. При цьому відзначається розростання рубцевої фіброзної тканини на стулках клапанів, в тому числі і аортального. Крім того, на цій фіброзної тканини можуть відкладатися солі кальцію. При цьому виникає стеноз клапана.
За локалізацією самого звуження стеноз аортального клапана може бути: підклапанний, клапанний і надклапанний.
За ступенем порушення гемодинаміки стеноз аортального клапана може бути: компенсований і декомпенсований.
Симптоми стенозу аортального клапана
Довгий час цей порок серця може протікати безсимптомно. Симптоми стенозу аортального клапана можуть бути помітні лише при звуженні гирла аорти до 50%. У важких випадках стеноз аортального клапана може привести до раптового летального результату.
Серед ознак стенозу аортального клапана можна відзначити такі, як болі в серці (ішемічного характеру), задишка і виникнення непритомності. Стенокардія - стан, коли серцевому м'язі не вистачає надходить крові, є найбільш частим ознакою стенозу аортального клапана. Непритомність можуть зустрічатися у пацієнтів з вираженим стенозом аортального клапана. Крім того, можуть відзначатися ознаки серцевої недостатності. Крім того, можливі ознаки порушень мозкового кровообігу.
Прогноз без лікування
Прогноз у пацієнтів зі стенозом аортального клапана без лікування і з ознаками серцевої недостатності - приблизно половина пацієнтів протягом 1-2 років вмирають.
Методи діагностики стенозу аортального клапана:- В діагностиці вад серця ключова роль належить ультразвуковому дослідженню - ехокардіографії.
- Крім того, проводиться ЕКГ, а також фізичне обстеження пацієнта, з обов'язковою аускультацией - вислуховування шумів серця, а також рентгенологічне дослідження, при якому визначається кальцинована стінка аорти.
- Катетеризація порожнин серця дозволяє визначити легенево-капілярний тиск.
- Ангіографія проводиться для оцінки стану коронарних судин серця.
- Ехокардіографія дозволяє виявити супутні захворювання серця, пороки, оцінити вираженість стенозу аортального клапана, його функцію, стан, діаметр отвору клапана, стан стінок шлуночків серця, наявність розширення аорти та інші параметри.
В даний час існує декілька методів оперативного лікування стенозу аортального клапана. Однак, оперативне лікування аортального клапана несе в собі певний ризик для деяких пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями, і в деяких випадках не годиться для пацієнта з огляду на високий ризик ускладнень під час і після операції.
В інших випадках деякі технічні обмеження, наприклад, ущільнена кальцинована стінка аорти, можуть бути протипоказаннями до даного виду втручання. Менш інвазивним втручанням може бути перкутанная аортальна вальвулотомія (розсічення аортального клапана). Однак, у даного методу також є значні обмеження. Сучасною медициною розроблені інноваційні малоінвазивні методи катетерних втручань у пацієнтів зі стенозом аорти, які можуть бути альтернативою традиційним способам лікування в разі неприйнятно високо ризику ускладнень.
Суть цього методу зводиться до того, що через стегнову артерію вводиться тонкий катетер в місця звуження аортального клапана під рентгенівським контролем. На кінці цього катетера є роздувається балончик. Коли він роздувається, він як би розриває зрощені стулки стенозированного аортального клапана. Після цього балончик здувається і катетер витягується. Недолік такого малоінвазивного методу лікування стенозу аортального клапана полягає в тому, що при цьому високий ризик рецидиву стенозу. Ось чому сьогодні це метод рідко застосовується у дорослих.
Операція по заміні аортального клапана на штучний
Це основний метод лікування цієї вади серця. При цьому уражений клапан січуть, а на його місце вшивається штучний. Він може бути механічним і з біологічних тканин. Недолік механічного штучного клапана - необхідність постійно приймати антикоагулянти - препарати, що знижують згортання крові. Штучні клапани з біологічних тканин (свині, корови або донорський людський клапан) можуть з часом зажадати заміну.
У деяких випадках традиційний доступ до серця і розсічення спайок стенозированного клапана може бути ефективніше, ніж балон вальвулопластика. Це втручання зазвичай проводиться у новонароджених.
Транскатетерна імплантація аортального клапана
Це малоінвазивна методика, яка використовує доступ, схожий з балонної вальвулопластика, але при цьому суть операції зовсім інша - імплантація штучного клапана.
У сучасній кардіохірургічної практиці транскатетерна імплантація аортального клапана вважається основним методом лікування стенозу аортального клапана. При правильних показаннях у пацієнтів ця методика дозволяє отримати значущі результати і зменшити симптоматику захворювання, а також продовжити виживання і загальний прогноз.
Операційні ризики при проведенні транскатетерне імплантації аортального клапана
Транскатетерна імплантація аортального клапана розроблена для лікування пацієнтів з важким аортальним стенозом, в разі вираженого ризику ускладнень, або у пацієнтів, для яких застосування транскатетерне імплантації аортального клапана переважно через технічні особливостей оперативного втручання, наприклад, при ущільненні і кальцинуванню стінки аорти, коли вона буквально « просякнута »вапном, або якщо пацієнт раніше переніс опромінення радіацією в області грудей, або перенесена перікардектомія (висічення серд чной сумки) з вираженими спайками, або внутрішній грудної імплантат під грудиною. Таким чином, дуже важливо провести точну оцінку операційного ризику проведення транскатетерне імплантації аортального клапана досвідченим кардіохірургом для вирішення питання про наявність показань до цього методу лікування.
Існують критерії для вибору пацієнта, якій може бути кандидатом на дане малоінвазивне оперативне втручання. Основний критерій показання до цього методу лікування - це кальциновані ущільнені стінки аорти і аортального клапана, зі зниженням систолічного компонента в русі його стулок, зменшення площі аортального клапана або його отвори, наявність у пацієнта вираженої симптоматики в результаті аортального стенозу, а не супутніх захворювань.
Коли транскатетерна імплантація аортального клапана не проводиться
Двостулковий, або одностулковий або некальцинований клапан аорти.
Виражена аортальна регургітація (занедбаність крові в лівий шлуночок).
Розмір кільця аортального клапана менше 18 мм або розмір кільця більше, ніж розмір штучного аортального клапана.
До іншим критеріям, які виключають можливість проведення транскатетерне імплантації аортального клапана, відносяться: перенесений гострий інфаркт міокарда протягом одного місяця, гемодинамическая або дихальна нестабільність, при якій необхідна інотропна підтримка, механічна вентиляція або застосування апарату штучного кровообігу протягом місяця визначення критеріїв показань до операції , необхідність в екстреному втручанні, гіпертрофічна кардіоміопатія з або без обструкції, зниження фракції ви роса лівого шлуночка менше 20% (визначається при ЕхоКГ), виражена легенева гіпертензія і дисфункція правого шлуночка, протипоказання до застосування або гіперчутливість до антикоагулянтів (препаратів, що знижують згортання крові), ниркова недостатність або кінцева стадія захворювання нирок, коли потрібен постійний гемодіаліз, ехокардіографічні ознаки утворень у порожнині серця, тромбу або вегетацій, виражена деменція, середній прогнозований термін виживаності менше 12 місяців в результаті внесердечной Патол гии, виражена мітральна регургітація.
Деякі важкі захворювання серця можуть перешкоджати трансфеморальним доступу для катетера (через стегнову артерію):- аневризма грудного або черевного відділу аорти,
- атерома аортальной дуги,
- звуження грудного або черевного відділу аорти, значне викривлення аорти або неможливість «розігнути» грудний відділ аорти.
Методика транскатетерне імплантації аортального клапана
При транскатетерне імплантації аортального клапана хірург не проводить жодного розрізу на грудній клітці пацієнта для доступу до серця, і не ріже тканин самого серця. Всі маніпуляції проводяться через введений в кровоносну судину катетер. Залежно від ситуації, катетер може бути введений в стегнову артерію (трансфеморальним доступ), підключичну артерію (субклавікулярний доступ) або безпосередньо в аорту через невеликий розріз стінки грудної клітки. Нарешті, катетер може бути навіть введений безпосередньо в порожнину серця через ліву сторону грудної клітки (т.зв. трансапікальний доступ), коли просвіт пахових судин для трасфеморального доступу занадто малий. Трансфеморальним доступ вважається найменш інвазивним з перерахованих, тоді як інші вимагають трохи більшого обсягу втручань. У більшості випадків доступ при транскатетерне імплантації аортального клапана - через стегнову артерію. Після того, як спеціальний катетер введений в артерію, він під рентгенівським контролем вводиться далі до рівня ураженого аортального клапана. Потім проводиться імплантація каркасного біопротеза. Зафіксований штучний біопротез на кінці введеного катетера імплантується в ураженому аортальному клапані пацієнта, після чого за допомогою балонного катетера він розкривається.
Види протезів аортальних клапанів
Cаморасправляющійся біопротез JenaValve, імплантований через трансапікальний доступ.
Біопротез Edwards - являє собою тристулковий протез з бичачого перикарда, стулки якого фіксовані на кільці з нержавіючої сталі. Цей протез можна імплантувати як трансфеморальним, так і трансапікально, а згодом розширити балонним катетером.
Можливі ускладнення транскатетерне імплантації аортального клапана
Процедура транскатетерне імплантації аортального клапана сама по собі вважається малоінвазивним втручанням, що, зрозуміло, відбивається на низькому ризику ускладнень як під час операції так і після неї. Однак, як і всі хірургічні втручання, даний метод лікування все ж не позбавлений певного ризику деяких ускладнень. Серед рідкісних ускладнень транскатетерне імплантації аортального клапана можна назвати наступні: інфаркт міокарда, емболізація / міграція штучного клапана, необхідність в проведенні відкритої операції, ниркова недостатність, необхідність імплантації штучного водія ритму серця (пейсмекера), інсульт. Зсув клапана - дуже рідкісне, але серйозне ускладнення, яке, втім, ефективно усувається імплантацією другого клапана. Перший клапан при цьому можна безпечно залишити в просвіті аорти або повністю витягти його. Трансфеморальним доступ пов'язаний з ризиком судинних ускладнень. Ось чому так важлива ретельна підготовка до операції, зокрема, перевірка стану судин (контрастна ангіографія), що дозволяє помітно знизити ризик судинних ускладнень транскатетерне імплантації аортального клапана. Ризик інсульту вище у пацієнтів з повторними спробами імплантації штучного клапана. Ризик емболізації після установки штучного аортального клапана можна знизити шляхом імплантації «фільтра», який буде вловлювати емболи і, отже, запобігати ризик інсульту і інших емболіческіх ускладнень.
Переваги та недоліки транскатетерне імплантації аортального клапана
Лікування вираженого стенозу аортального клапана зазвичай оперативне. Найчастіше - це заміна ураженого аортального клапана на штучний. Однак, варто зазначити, що приблизно третина пацієнтів зі стенозом аортального клапана не підходить для оперативного лікування з огляду на високий хірургічного ризику ускладнень як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Це пов'язано з тим, що найчастіше стеноз аортального клапана зустрічається у людей похилого віку, у яких нерідко є різні супутні захворювання. Одним з важливих переваг транскатетерне імплантації аортального клапана в порівнянні з традиційним оперативним втручанням з метою заміни аортального клапана є те, що дане малоінвазивне втручанням через стегнову артерію не вимагає загального наркозу (вся операція проводиться під місцевою анестезією) і використання системи штучного кровообігу, що значно знижує ризик ускладнень. Крім того, сам метод лікування є малотравматичним і щадним для пацієнта, так як тривалість такої операції менше, ніж при традиційному втручанні, і набагато коротше післяопераційний період. В середньому, пацієнт після такого оперативного втручання залишається в стаціонарі протягом 5 днів.
Основним недоліком транскатетерне імплантації аортального клапана є те, що дана технологія відносно нова, тому віддалених результатів ефективності операції і терміну служби штучних клапанів, встановлених таким способом, немає. Може мати місце певна регургітація в новому клапані, що в деяких випадках потребують повторної операції або навіть відкритого втручання на серці. Ризик порушень мозкового кровообігу вище, ніж після відкритого оперативного втручання. Серед інших ускладнень даного методу лікування можна назвати необхідність в установки штучного водія ритму серця, а також ризик інфаркту міокарда або пошкодження кровоносної судини при введенні катетера.
+7 (495) 51-722-51 ЛІКУВАННЯ в ІЗРАЇЛІ без ПОСЕРЕДНИКІВ - МЕДИЧНИЙ ЦЕНТР Іхілов в Тель-Авіві
+7 (925) 66-44-315 - безкоштовна консультація по лікуванню в Москві і за кордоном
ОФОРМИТИ ЗАЯВКУ на ЛІКУВАННЯ