Хірургічне лікування
Лікування локалізованих форм стромальних пухлин
Хірургічне втручання вважають методом вибору в лікуванні локалізованих форм пухлини. Мета операції - повне видалення пухлини в межах здорових тканин без пошкодження псевдокапсулу. Стромальних пухлина необхідно видаляти акуратно, без пошкодження тканини, яке може ускладнитися кровотечею або інтраопераційної диссеминацией пухлинних клітин. Подібна диссеминация визначає вкрай високий ризик інтраперітонеального рецидиву захворювання. Основна умова виконання радикального втручання - видалення пухлини в межах здорових тканин.
Останнім часом в лікуванні стромальних пухлин все ширше застосовують лапароскопічні технології. Однак такі втручання можна проводити при розмірах новоутворення менше 2 см і низькому ризику інтраопераційного пошкодження псевдокапсулу. На відміну від аденокарциноми шлунка метастази стромальной пухлини в регіонарні лімфатичні вузли зустрічаються рідко, тому лімфодіссекцію не виконують.
При стромальной пухлини шлунка навколишні тканини залучаються до процесу вкрай рідко. При ураженні оточуючих структур для запобігання розтину псевдокапсулу показано виконання моноблочной комбінованої резекції. Для зменшення частоти комбінованих резекцій застосовують неоад'ювантну терапію.
Лікування поширених форм стромальних пухлин
Метастазування шлункових пухлин такого типу, як правило, обмежується черевною порожниною (дисемінація по очеревині) або ураженням печінки. Метастази в лімфатичні вузли або віддалені органи зустрічаються вкрай рідко - менше 10%, зазвичай у пацієнтів із запущеною стадією процесу. Ризик інтраперитонеальної дисемінації значно зростає при пошкодженні псевдокапсулу пухлини. Навіть при виконанні радикального втручання можливе виникнення місцевого рецидиву в зоні видаленої пухлини або в прилеглих відділах великого сальника. Це, з одного боку, визначає необхідність резекції великого сальника, а з іншого - обов'язкове термінове морфологічне підтвердження факту видалення пухлини в межах здорових тканин.
Хірургічний метод залишається «золотим стандартом» у лікуванні местнораспространённих форм стромальних пухлин шлунка. Віддалені результати багато в чому визначаються наявністю мікроскопічної субклінічній резидуальной пухлини на момент хірургічного лікування. У цих умовах навіть радикальне видалення первинної пухлини без пошкодження її псевдокапсулу виконує лише паліативну роль профілактики або лікування ускладнень з невеликим впливом на віддалені результати. Застосування ад'ювантної терапії досить логічно.
Інший фактор ефективності такої комбінації - застосування ад'ювантної терапії при невеликому обсязі резидуальной пухлини, коли рівень первинної резистентності досить низький.
Одна з основних завдань ад'ювантноїтерапії - зменшення розміру первинної пухлини з метою скорочення обсягу хірургічного втручання, особливо при масивної пухлини з залученням оточуючих структур. Важливий фактор неоад'ювантної терапії - термін її проведення в межах фіксованої кількості курсів або до отримання максимального ефекту. Слід зазначити, що в серії невеликих досліджень з неоад'ювантної застосуванням іматинібу частота повних регресій склала лише 12%, тоді як часткові регресії зустрічалися найчастіше - 65% випадків. В даний час проводять велику проспективне дослідження застосування іматинібу в неоад'ювантному режимі з метою визначення безпосередніх і віддалених результатів.
Гастроинтестинальні стромальні пухлини, грунтуючись на віддалених результатах лікування, можна розділити на доброякісні та злоякісні.
Низький ризик рецидиву захворювання при низькій мітотичної активності спостерігається у пацієнтів з невеликими пухлинами. Хороший прогноз захворювання навіть при пухлинах більше 10 см з низьким мітотичним індексом: прогресування захворювання встановлено лише у 12% пацієнтів в термін понад 5 років після радикального лікування. Вважають, що стромальні пухлини шлунка протікають більш сприятливо, ніж інших локалізацій.
Мітотичний індекс - основний прогностичний маркер стромальной пухлини шлунка. Однак матеріалу передопераційної біопсії недостатньо для доопераційного визначення прогнозу. З цієї причини хірургічне видалення первинної пухлини показано всім пацієнтам, здатним перенести операцію. Середня тривалість життя після діагностики віддалених метастазів становить 18-24 міс, але завдяки застосуванню неоад'ювантної терапії іматинібом прогноз значно покращився.
М.І. Давидов, М.Д. Тер-Ованесов