Лікування ускладнень панкреатиту як правильно хірургічне та залежить від того, яке саме це ускладнення.
Лікування обструкції жовчних проток
Обструкцію жовчних протоків часто спостерігають у випадках далеко зайшов захворювання з кальцификацией підшлункової залози, запальною інфільтрацією її головки. В область стенозу втягується ретропанкреатіческіе частина загальної жовчної протоки, яка зазвичай має конусоподібну форму. Обструкцію може викликати набряк. внутріпанкреатіческая псевдокиста або фіброз, при цьому вона рідко є повною. Клінічний перебіг обструкції зазвичай відповідає тій патології, яку вона провокує. Якщо жовтяниця виникає внаслідок набряку при загостренні панкреатиту, вона зазвичай транзиторна. Приблизно у 20% пацієнтів стеноз загальної жовчної протоки протікає латентно і виявляється тільки по ізольованому зростанню активності лужної фосфатази в сироватці крові або при ЕРХПГ. проведеної з метою усунення болю. У таких пацієнтів в деяких випадках виявляють погіршення функцій печінки і вторинний біліарний цироз. При збереженні обструкції більше 3 тижнів її слід усунути до розвитку ускладнень з боку печінки. Ендоскопічна установка стента для лікування ускладнення панкреатиту показана лише як тимчасовий захід у пацієнтів з високим ризиком (при ознаках холангіту), оскільки тривалий стентування призводить до рецидивуючої закупорці, нагноєння і вторинному склерозуючого холангіту. Особливо слід уникати металевих стентів, за винятком випадків, коли протипоказано хірургічне втручання для лікування ускладнення панкреатиту.
Якщо обструкція жовчних проток є єдиним ускладненням хронічного панкреатиту. показані деякі види жовчно-кишкового обхідного шунтування для лікування ускладнення панкреатиту. Холецістоеюноанастомоз - далеко не кращий варіант довгострокової дренирующей операції. Оптимально формування холедоходуоденоанастомоза або гепатікоеюноанастомоз з використанням петлі Ру. Багато хірургів віддають перевагу останньому втручання для лікування ускладнення панкреатиту, оскільки воно дозволяє уникнути рефлюксу вмісту тонкої кишки в жовчні протоки.
Не ясно, чи служить обструкція жовчних проток істотною причиною болю, оскільки більшості пацієнтів, яким необхідно дренування жовчних проток, з приводу болю виконують дренування протоки підшлункової залози. Деякі хірурги висловлюють аргументи на користь резекції при наявності інтенсивного болю або запального інфільтрату в голівці залози.
Лікування обструкції дванадцятипалої кишки
Деяку ступінь непрохідності дванадцятипалої кишки зазвичай виявляють при хронічному панкреатиті під час ендоскопічного або рентгенологічного дослідження, однак панкреатит рідко служить причиною явної обструкції вихідного тракту шлунка. При наявності ізольованої непрохідності дванадцятипалої кишки найкращим методом лікування буде її мобілізація по Кохеру, якої може бути досить при наявності фіброзної перетяжки, що йде через дванадцятипалу кишку. При неефективності формують дуоденодуоденоанастомоз, який краще гастроеюноанастомоза і ваготомії. Стриктури товстої кишки можуть імітувати карциному, але після виключення раку при колоноскопії показана вичікувальна консервативна тактика лікування ускладнення панкреатиту. Хірургічне втручання з приводу цього ускладнення виконують рідко.
лікування псевдокист
Панкреатичні і періпанкреатіческой псевдокісти виникають приблизно у 30% пацієнтів з хронічним панкреатитом і часто супроводжуються грубими змінами морфології проток підшлункової залози. Постнекротіческіе періпанкреатіческой псевдокісти рідко утворюються у пацієнтів з встановленим хронічним панкреатитом. Псевдокісти підшлункової залози переважно інтрапанкреатіческое, формуються в голівці внаслідок обструкції бічних проток або некрозу. Можуть вони розташовуватися і в порожнині малого сальника (екстрапанкреатичної псевдокісти). У цьому випадку вони виникають як ускладнення розриву протоки. В обох випадках висока частота повідомлення псевдокісти з протоками залози. Більшість кіст до моменту встановлення діагнозу стають зрілими, спонтанне дозвіл менш ймовірно, ніж у випадках постнекротіческіх скупчень.
На сьогоднішній день все частіше використовують методи неоперативного лікування псевдокист, наприклад ендоскопічне дренування. При хронічному панкреатиті просту чрескожную аспірацію або установку зовнішнього дренажного катетера зазвичай не застосовують через неефективність або небезпеки формування зовнішнього свища.
Використовують різні методики, включаючи трансгастральна або трансдуоденальне дренування з папиллотома за допомогою голчастого скальпеля і установкою стента або транспапіллярное дренування за допомогою стента. Ефективність зазначених методів лікування ускладнень панкреатиту обнадіює. Вона варіює від 65 до 95%; частота супутніх ускладнень становить 10%.
Показання до ендоскопічного дренування псевдокист не відрізняються від таких для хірургічного втручання, особливо при наполегливому больовому синдромі і / або обструкції жовчних проток і дванадцятипалої кишки. На відміну від некротичних змін, що виникають після гострого панкреатиту, розмір псевдокист не має значення при вирішенні питання про втручання. При безсимптомних скупченнях можливе спостереження, але необхідно пам'ятати, що активовані ферменти підшлункової залози здатні ерозованих артерію, а це, в свою чергу, призводить до серйозного кровотечі.
Транспапіллярно зазвичай дренують кісти головки підшлункової залози, розташовані в стороні від стінки кишки. Стент розміщують в порожнині кісти або проводять далі вгору в проток. Ризик кровотечі і перфорації нижче, ніж при трансмуральном доступі, але потенційною проблемою залишається розвиток вторинної інфекції.
Хірургічне дренування - формування анастомозу між шлунком, дванадцятипалої кишкою (або виключеною по Ру петлею тонкої кишки) і кістою в найбільш низькій точці її стінки. Цей метод особливо популярний в Європі. Кісти, локалізовані в області хвоста підшлункової залози, резецируют. При підозрі на кістозне новоутворення виконання резекції обов'язково.
Ендоскопічне дренування псевдокист - найбільш ефективний метод лікування хронічного панкреатиту до розгляду можливості хірургічного втручання.
Хірургічна операція залишається остаточним методом лікування псевдокист і дозволяє провести додаткове дренувальна втручання або резекцію при обструкції і розширенні протоки залози.
Лікування панкреатичного асциту
Лікування шлунково-кишкової кровотечі
Кровотеча при портальній гіпертензії
Ознаки портальної гіпертензії виявляють приблизно у 10% хворих на хронічний панкреатит. Тромбоз селезінкової вени, викликаний сегментарной портальною гіпертензією, - найбільш частий прояв, що приводить до спленомегалії з гиперспленизмом. варикозним розширенням вен шлунка і стравоходу. Тромбоз, обмежений селезінкової веною, найкраще лікувати до розвитку кровотечі за допомогою дистальної панкреатектомії і спленектомії. Портальний тромбоз або тромбоз верхньої мезентериальной вени, що призводить до портальної гіпертензії і кавернозної трансформації періпанкреатичних вен, розглядають як протипоказання до будь-якого втручання на підшлунковій залозі.
Кровотеча з псевдоаневризма
Ерозія періпанкреатичних артерій, прилеглих до панкреатическим або періпанкреатіческой псевдокісту, здатна привести до формування помилкових аневризм. Аневризми можуть прориватися безпосередньо в протоку підшлункової залози, в черевну порожнину або в заочеревинного простору. При підозрі на наявність псевдоаневризма показана КТ з внутрішньовенним підсиленням або ангіографія. При залученні головки підшлункової залози ангіографічна емболізація служить найкращим методом лікування, що дозволяє уникнути резекції підшлункової залози. Емболізація зазвичай успішна при дрібному живильному посудині, але колатеральний кровообіг або поразка великої судини може перешкоджати ефективному виконанню процедури. В цьому випадку хірургічне втручання у вигляді операції Фрея може бути найбільш безпечним методом лікування ускладнення панкреатиту. Для аневризм тіла і хвоста залози кращим способом лікування ускладнення панкреатиту залишається дистальная панкреатектомія.