«Хронічні гепатити (ХГ) - одна з найважливіших проблем охорони здоров'я в 21 столітті. В даний час доведено, в більшості випадків хронічний гепатит може розглядатися як хронічна вірусна інфекція або її наслідки. Патогенетичні підходи до лікування змінила етіотропна терапія противірусна терапія. Багато в чому ця ситуація нагадує зміну патогенетичних підходів при терапії виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки, проведенням ерадикації хелікобактерної інфекції. Таким чином ХГ в даний час відносяться в сфері діяльності дитячих гастроентерологів та інфекціоністів.
Так, на нашій планеті тільки вірусним гепатитом В перехворіло 2 млрд. Чоловік, а число смертей пов'язаних з цим захворюванням досягає 1 млн. В рік. У такій відносно невеликій країні, як Україна кількість хворих ХГ перевищує 200 тис. Чоловік. У Китаї кількість інфікованих вимірюється стогін мільйонів чоловік. Особливо гостро стоїть це питання в педіатричній практиці, так як є одним з факторів дитячої інвалідності. Схеми лікування дорослих хворих ХГ часто не випробувані або «погано працюють» в дитячому віці.
Під хронічним гепатитом розуміють групу хвороб печінки, що викликаються різними причинами, що характеризуються різним ступенем вираженості гепато-целлюлярного некрозу і запалення. Некротичні зміни представлені вогнищевими некрозами паренхіми, перипортального і перісептальнимі ступінчастими некрозами, великими лобулярної некрозами з утворенням мостовидних зв'язків або без них.
Таким чином, під хронічним гепатитом розуміють дифузне запально-дистрофічна поразка печінки, тривалістю не менше 6 міс.
Хронічний вірусний гепатит зазвичай викликається вірусами гепатиту В (HBV), С (HCV) і D (HDV). Вірусний гепатит D протікає у вигляді ко-або суперінфекції з гепатитом В. Четвертим видом, виділеним в класифікації, є гепатит, викликаний неспецифічними (негепатотропним) або невідомими вірусом - хронічний вірусний невизначений (?) Гепатит.
Існують досить багато вірусів, що вражають печінку, проте при цьому печінкова тканина не є місцем первинної реплікації вірусу і поразки гепатоцитів. До таких вірусів належать: цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус Епштейна-Барра (Epstein-Barr) і багато флавівіруси, що переносяться членистоногими (наприклад, вірус, що викликає лихоманку денге і жовту лихоманку).
До числа найбільш ймовірних джерел інфікування гепатитами передаються парентерально і відповідно підвищеного ризику інфікування відносять такі контингенти:
- ін'єкційні наркомани
- Сексуальні меншини, повії та особи, що ведуть безладне статеве життя
- Гематологічні та інші хворі, які потребують повторних гемотрансфузіях (наприклад діти хворі на гемофілію отримували кріопреципітат)
- Медичні працівники
- Діти, що народилися від матерів, носіїв поверхневого антигену вірусу
Ризик переходу гепатиту В в хронічну форму в чималому ступені залежить від віку хворого і його імунологічного і імуногенетичної статусу. Так, у новонароджених гепатит В трансформується в хронічну форму майже в 100% випадків. У дітей раннього віку цей показник знижується до 70%. У здорових молодих людей трансформація гострої форми в хронічну спостерігається менш ніж в 1% випадків.
Хронічний гепатит С розвивається у 85% хворих з гострою формою інфекції. В процесі розвитку захворювання цілком імовірна ланцюжок гострий вірусний гепатит? Хронічний гепатит? Цироз печінки? гепатоцелюлярний рак.
Очевидно, що хронічний вірусний гепатит випереджає гостра вірусна інфекція тій чи іншій мірі вираженості.
У разі інфікування індивідуума гепатотропними вірусами В і С джерелом інфекції є людина. Основні фактори передачі: заражена кров, слина, вагінальний секрет. Зараження здійснюється під час переливань крові, через погано дезінфікували медичний інструментарій багаторазового використання, стрижці і гоління. У дітей особливе значення має перинатальний шлях зараження від інфікованих матерів.
Принципи лікування хронічних вірусних гепатитів В, С і D
В основі лікування цієї групи захворювань лежить противірусна терапія:
застосовують:
- Препарати альфа інтерферону
- противірусні препарати
- Комбіновані схеми - пегільованих (пролонговані) інтерферони в поєднанні з противірусними препаратами (рибавірин, ламівудин)
Показання до проведення інтерферонотерапії:
- наявність маркерів реплікації HBV (HBeAg і HBV-ДНК) і НСV (анти-HCV IgM і РНК-HCV)
- підвищення рівня сироваткових амінотрансфераз більше ніж у два рази
- гістологічні ознаки активності запального процесу в печінці
Рівень віремії це не критерій призначення противірусної терапії, але хворі з високим рівнем віремії (> 2 млн. Копій РНК в мл) мають меншу ймовірність позитивно відповіді на терапію. Хворі з ХГС і нормальним рівнем трансаміназ не підлягають лікуванню, але повинні обстежуватися кожні полгода.Целямі противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту є:
- елімінація або припинення реплікації вірусу
- купірування або зменшення ступеня активності запалення
- попередження прогресування хронічного гепатиту (цироз і гепатоклітинна карцинома).
Для лікування хронічних вірусних гепатитів В, С і Д, а також гострого гепатиту С у дітей використовуються:
- людський лімфобластоідний інтерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон)
- рекомбінантні інтерферони: альфа-2а (Роферон) і альфа-2b (Інтрон А, Віферон)
- пегільованих інтерферони (ПегІнтрон, Пегасіс)
Веллферон, реаферон та ін. - препарат природного a-інтерферону з культури людських лімфобластний клітин, що містить 9 підтипів альфа-інтерферону.
Інтрон-А, роферон, віферон, реаферон, Реальдирон і ін- препарати генно-інженерного способу виробництва отримані шляхом клонування одного з 16 генів альфа інтерферонів в бактеріальної клітці.
Пегінтрон, Пегасус - препарати, отримані шляхом з'єднання інтерферону з молекулою поліетиленгліколю, для подовження періоду напіввиведення.
Механізми противірусної дії альфа інтерферону недостатньо вивчені. Передбачається, що останній інгібує синтез специфічних макромолекул, що беруть участь в реплікації компонентів вірусу і в зборі повного віріона. Крім того, він має імуномодулюючу дію: підвищує цитотоксичний ефект Т-кілерів, активність НК-клітин і макрофагів, впливає на гуморальні фактори імунітету.
Протипоказання до призначення альфа - інтерферонів
Велику обережність при лікуванні альфа інтерферонами необхідно дотримуватися при наявності у хворих супутніх захворювань нирок, серцево-судинної і центральної нервової системи, психічних розладів, аутоімунних захворювань, бронхіальної астми.
Крім того підкреслимо, що у відсутності розвиненої системи медичного страхування, особливу роль набувають фармакоекономічні аспекти сучасної інтерферонотерапії. Оскільки тривалі курси лікування потребують значних економічних витрат, не гарантуючи позитивного ефекту.
Прийняти таке відповідальне рішення допомагає облік нижче перерахованих прогностичних факторів дозволяє розраховувати на високу ефективності інтерферонотерапії при ХГВ у дітей та перелік абсолютних і відносних протипоказань для інтерферонотерапії:
Фактори що дозволяють розраховувати на позитивну відповідь интерферонотерапии:
- «Дикий» (НВеAg-позитивний штам вірусу)
- «Горизонтальний шлях» HBV - інфікування
- Жіноча стать
- Тривалість перебігу захворювання від 6 міс. до 2 років
- Активність трансаміназ більш ніж 2-5 разів вище норми
- Низька концентрація HBV в крові
- Виражені гістологічні зміни при відсутності цирозу печінки
- Відсутність імунодефіцитного стану
- Відсутність дельта суперінфекції
Основні відносні протипоказання для призначення aльфа - інтерферону у дітей
- Гострий вірусний гепатит В
- аутоімунний гепатит
- Інші аутоімунні захворювання
- Декомпенсований цироз печінки
- Декомпенсовані легенево-серцеві захворювання
- Лейкопенія, тромбоцитопенія
- ВІЛ інфекція
- діти (<2-6 лет)
- депресії
- Гіперчутливість до препаратів
- Наявність печінково-клітинної недостатності,
- Розвиток цирозу печінки,
Абсолютні протипоказання до інтерферонотерапії у дітей
- Психози і епісиндром (навіть в анамнезі)
- Цитопения (нейтрофілів <1500 в мм3. тромбоциты <100 000 в мм3 )
- Аутоімунні захворювання (гепатит автоімунний, тиреоїдит)
- Ниркова і печінкова недостатність
- Стан після трансплантації органів (виключаючи печінка)
- Декомпенсований цукровий діабет
Необхідно підкреслити, що при застосуванні вітчизняного препарату Віферон, що містить крім інтерферону альфа-2 антиоксиданти (вітаміни Е і С) і масло какао, побічних ефектів, характерних для ін'єкційних форм препаратів інтерферону не спостерігається.
Схеми лікування хронічних вірусних гепатитів
Хронічний гепатит В
Стійкі позитивні результати досягнуті у дітей, які отримували препарати інтерферону в дозі 5 млн. МЕ / м2 3 рази на тиждень протягом 6-12 міс. Застосування менших доз інтерферону обумовлює зниження ефективності лікування, а збільшення дозувань загрожує ускладненнями і не дає збільшення ефективності лікування.
Перспективним шляхом поліпшення результатів лікування ХГВ у дітей є комбінація препаратів інтерферону з аномальними нуклеозидами для орального застосування (ламівудин, Зеффікс), в дозі 3 мг / кг на добу тривалістю не менше 12 міс.
Хронічний гепатит С
Стандартом є схема: альфа-інтерферон у дозі 3 млн. МО на добу через день тричі на тиждень протягом 6 міс.
Хронічний гепатит D
Єдині схеми лікування не відпрацьовані. Попередньо рекомендується альфа інтерферон в дозі 5 млн. МЕ / м2 протягом 1 року і більше. Лікування проводиться в умовах спеціалізованого гепатологіческого центру
На особливу увагу в лікуванні хронічних вірусних гепатитів привертає вітчизняний препарат віферон
Віферон це комплексний препарат противірусного, антибактеріального, антихламідійний і імуномодулюючої дії. До складу препарату входять генно-інженерний інтерферон-альфа-2, вітаміни Е і С, які посилюють противірусний ефект активізують систему інтерферону. Стимулює Т-клітинний імунітет, відновлює імунорегуляторний індекс, підвищує активність природних кілерних клітин, призводить до зростання фракції цитотоксичних Т-лімфоцитів, активує фагоцитоз. Ректальний шлях введення віферона сприяє більш тривалій циркуляції інтерферону в крові, ніж при в / в або в / м введенні препаратів рекомбінантних інтерферонів.
Застосовують в комплексному лікуванні хронічних вірусних гепатитів В, С, D у дітей та дорослих; перинатальних вірусних гепатитів B, C, CMV у дітей першого року життя; гострих вірусних гепатитів В і С у дорослих;
Вагітним жінкам, інфікованим вірусами гепатитів В або С, з 35 по 40 тиждень гестації застосовують ВІФЕРОН 500000 МО по 1 супозиторію два рази на добу з інтервалом 12 годин через день тричі на тиждень.
У комплексній терапії хронічних вірусних гепатитів В, С, D у дітей ВІФЕРОН призначають з розрахунку 3 млн. МО ІФН / м2 поверхні тіла на добу. Препарат застосовують щодня по 1 супозиторію два рази на добу через 12 годин протягом 10 днів, далі тричі на тиждень через день протягом 6-12 місяців. Тривалість лікування визначається клінічною ефективністю і лабораторними показниками.
Хворим на хронічний гепатит вираженого ступеню активності і цирозом печінки перед проведенням плазмаферезу і / або гемосорбції показано застосування ВІФЕРОНА 150000 МО або ВІФЕРОНА500000 МО (в залежності від віку) протягом 14 днів по 1 супозиторію два рази на добу щодня з 12-годинним інтервалом.
У комплексній терапії хронічних вірусних гепатитів В, С у дітей з онкологічними захворюваннями (лейкоз, лімфогрануломатоз, солідні пухлини) ВІФЕРОН призначають за схемою: при хронічному вірусному гепатиті В ВІФЕРОН призначають з розрахунку 5 млн. МО ІФН / м2 поверхні тіла дитини на добу. При хронічному вірусному гепатиті С ВІФЕРОН призначають з розрахунку 3 млн. МО ІФН / м2 поверхні тіла дитини на добу. Препарат застосовують по 1 супозиторію два рази на добу з інтервалом 12 год тричі на тиждень протягом 6 - 12 місяців. Тривалість лікування визначається клінічною ефективністю і лабораторними показниками.
У комплексній терапії гострого вірусного гепатиту С у дітей ВІФЕРОН призначають з розрахунку 3 млн. МО ІФН / м2 поверхні тіла на добу протягом 3-6 місяців. Препарат застосовують по 1 супозиторію два рази на добу з інтервалом 12 год перші 10 днів щодня, далі тричі на тиждень.
У комплексній терапії перинатальних (вроджених) вірусних гепатитів B, C призначають ВІФЕРОН з розрахунку 3 млн. МО ІФН / м2 поверхні тіла на добу за схемою: два рази на добу через 12 годин перші 10 днів щодня. Далі тричі на тиждень через день протягом 6-9 місяців. Дітям у віці до 1 місяця застосовують ВІФЕРОН 150000 МО по 1 супозиторію два рази на добу; з 2-х до 3-х місяців призначають ВІФЕРОН 150000 МО по 2 супозиторії вранці і 1 супозиторію ввечері; з 3-х до 5 місяців призначають ВІФЕРОН 150000 МО по 2 супозиторії два рази на добу; з 5-ти до 9-ти місяців -ВІФЕРОН 500000 МО по 1 супозиторію два рази на добу; з 9-ти місяців - 1 супозиторій ВІФЕРОНА 1000000 МО вранці і 1 супозиторій ВІФЕРОНА 500000 МО ввечері.
Якщо після досягнення первинної ремісії виникає загострення захворювання, призначають повторний курс лікування Віферона тривалістю 6 місяців.
При відсутності ремісії після закінчення курсу лікування подальше застосування препарату не доцільно.
У комплексній терапії хронічних вірусних гепатитів В, С у дорослих призначають ВІФЕРОН 1000000 МО або ВІФЕРОН 3000000 МО два рази на день по 1 супозиторію вранці та 1 супозиторію ввечері через 12 годин тричі на тиждень через день протягом 6-12 місяців. Курс лікування визначається клініко-лабораторними показниками.
У комплексній терапії гострих вірусних гепатитів В і С у дорослих ВІФЕРОН 1000000 МО або ВІФЕРОН 3000000 МО призначають в стадії затяжний реконвалесценції або затяжного перебігу гепатиту. Препарат застосовують по 1 супозиторію два рази на день через 12 годин тричі на тиждень через день протягом 3-6 місяців.
Протипоказаний препарат при непереносимості масла какао. Інших протипоказань для застосування віферона - немає. »