MALT - лімфома шлунка.
Неходжкінських лімфом найчастіше вражають лімфатичну систему, проте в 40% випадків первинно локалізуються екстранодальна. Однією з найбільш частих лімфом шлунково-кишкового тракту є MALT-лімфома шлунка, яка вражає асоційовану зі слизовою оболонкою лімфоїдну тканину і характеризується поступовим багатостадійним переходом хронічного гастриту в неходжкінських лімфом низькою або високого ступеня злоякісності.
Вторинне ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається у 25-30% хворих неходжкінські лімфоми. Частота первинних гастроінтестинальних лімфом коливається від 5-10% (Західна Європа) до 25% неходжкінських лімфом (Середній Схід).
Первинні гастроінтестинальні лімфоми частіше розвиваються в шлунку і термінальному відділі клубової кишки. При цьому у жителів західних країн частіше уражається шлунок, на Середньому Сході - тонка кишка. В цілому MALT-лімфоми становлять більше половини всіх случає неепітеліальних пухлин шлунка.
Етіологія і патогенез.
У ряду хворих на хронічний гастрит, асоційованим з Helicobacter pylori, тривала мікробна інвазія сприяє тому, що В-лімфоцити маргінальної зони лімфоїдних фолікулів власної пластинки слизової оболонки шлунка набувають аутоагресивні властивості, а потім можуть втрачати генетичну стабільність. Країни, що розвиваються хромосомніаберації (t (11; 18), трисомія 3), активація онкогенів c-myc, bcl-2 і інактивація антіонкогена p53, сприяють появі В-клітинного клону. Вторинні порушення регуляції імунної відповіді у власній пластині слизової оболонки шлунка призводять до нових мутацій і поступового формування MALT-лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності
При появі додаткових молекулярно-генетичних змін - t (1; 14), активації bcl-1, інактивації антіонкогена р16 - захворювання може трансформуватися в MALT-лімфома високого ступеня злоякісності.
а) неходжкінських лімфом з клітин лімфоїдної тканини слизової оболонки травного тракту:
- низького ступеня злоякісності;
- високого ступеня злоякісності;
б) іммунопроліфератівние хвороба тонкої кишки:
- низького ступеня злоякісності;
- високого ступеня злоякісності;
в) лімфоматозний поліпоз (мантийно-клітинний тип);
г) лімфома Беркітта;
д) інші типи лімфом низького і високого ступеня злоякісності.
а) Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією;
б) інші типи, які не асоційовані з ентеропатію.
3. Рідкісні типи неходжкінських лімфом (включаючи стану, що симулюють лімфому).
(Ann- Arbor в модифікації K.Musshoff, 1977).
Iе Стадія - процес локалізується в стінці органу;
II / Iе стадія - в процес залучаються довколишні регіональні лімфатичні вузли;
II / IIе стадія - в процес залучаються також віддалені лімфатичні вузли, але по одну сторону діафрагми;
III е стадія - характеризується поширенням процесу на лімфовузли з обох боків діафрагми;
III s стадія - характеризується поширенням процесу на селезінку;
III е + s стадія - характеризується поширенням процесу і на лімфовузли з обох боків діафрагми, і на селезінку.
IV стадія - ураження кісткового мозку або іншого нелімфоідних органу.
Клінічна картина і діагностика MALT-лімфом шлунка.
Клінічна картина залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях MALT-лімфома шлунка тече безсимптомно, або з мінімальними проявами диспептичного та больового синдромів і практично не відрізняється від інших хвороб шлунка.
Прогресування захворювання супроводжується появою вираженого диспептичного синдрому, який проявляється печією, відрижкою повітрям або їжею. Характерні епізодичні ниючі болі в епігастральній ділянці, частіше не пов'язані з прийомом їжі. В цілому больовий синдром більше нагадує такий при хронічному гастриті, ніж при виразковій хворобі. Інтенсивність болю варіює від мінімальних відчуттів, що межують з почуттям дискомфорту, до досить виражених болів.
До особливостей, що відрізняє клінічну картину MALT-лімфоми від інших захворювань шлунка (за винятком раку), відносяться: 1) завзятість симптоматики; 2) часті (три і більше на рік) загострення з поступовим наростанням проявів ураження шлунка.
Прогресування MALT-лімфоми шлунка супроводжується появою скарг, характерних для злоякісних пухлин (зниження апетиту і маси тіла, лімфаденопатія, лихоманка).
При дослідженні периферичної крові можуть відзначатися анемія, еозинофілія і прискорення ШОЕ. Біохімічно визначається підвищений рівень лактатдегідрогенази, лужної фосфатази, гамма-глютамілтранспептидази, церулоплазміну, фібриногену і сечової кислоти.
Ендоскопічне дослідження шлунка з біопсією його слизової оболонки є найбільш інформативним дослідженням, що дозволяє верифікувати діагноз. При огляді виявляються ізольовано або в комбінації вогнища гіперемії і набряку слизової оболонки, повні та неповні ерозії, виразки. Локалізація їх в шлунку може бути різною, проте, найбільш часто уражається антральний відділ, що пояснюється особливостями інфікування слизової оболонки Helicobacter pylori.
Слід зазначити, що подібна картина може спостерігатися також при хронічному гастриті і виразковій хворобі. Диференційно-діагностичними ознаками, що дозволяє запідозрити наявність у хворого MALT-лімфоми є: 1) часте рецидивування (кілька разів на рік); 2) відносна резистентність ерозивних і виразкових змін слизової оболонки шлунка до загальноприйнятими схемами лікування хронічного гастриту і виразкової хвороби; 3) дисоціація між ендоскопічними змінами (ерозії, виразки) і відсутністю характерного больового синдрому.
Морфологічне дослідження гастробіоптатов дозволяє підтвердити або спростувати діагноз MALT-лімфоми. Практично в 100% біоптатів слизової оболонки при MALT-лімфомі визначається Helicobacter pylori. Крім рутинної морфологічної оцінки для верифікації діагнозу використовуються: 1) іммуногістохія (визначення імунофенотипу клітин і загального лейкоцитарного антигену); 2) молекулярно-генетичні дослідження (характерні t (11; 18) і t (1; 14), трисомія 3, онкогени bcl-2, c-myc, інактивація антионкогенов p53 і р16.
Рентгеноскопія шлунка дозволяє отримати додаткову інформацію про локалізацію і розмірах пухлини. Характерні наступні симптоми: 1) дефект наповнення (частіше плоский); 2) при інфільтрації пухлиною м'язового шару - переривання перистальтичні хвилі; 3) при виразці пухлини визначається неглибока ніша.
Після верифікації діагнозу MALT-лімфоми шлунка в необхідне хірургічне лікування (резекція шлунка). Подальша тактика лікування залежить від ступеня злоякісності лімфоми і її стадії.
При високого ступеня злоякісності проводиться курсова поліхіміотерапія за програмою CHOP (циклофосфан, адріабластін, вінкристин, преднізолон) в поєднанні з циклами антигелікобактерної терапії.
При МALT-лімфомі низького ступеня злоякісності після оперативного видалення пухлини шлунка проводиться цикловое лікування хлорбутином з курсами антигелікобактерної терапії.
Подальша тактика лікування залежить від перебігу захворювання. При досягненні ремісії протягом 5 років кожні 6 місяців проводиться ендоскопічне дослідження кукси шлунка з метою визначення інфікованості слизової оболонки H.pylori і його ерадикації. У разі рецидиву пухлини або ознак її дисемінації проводиться курсова поліхіміотерапія.