FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ. Гінекологія.
Останнім часом відзначається підвищення захворюваності пухлинами яєчників, зокрема на злоякісні пухлин. Виявлення становить 75% у хворих з III стадією, тобто вже запущеної процес. Основною проблемою злоякісних кіст яєчників є рання Виявлення, рання діагностика і виявлення хворих в 1 і 2 стадіях захворювання.
Існує 2 напрямки. Московська школа дотримується класифікації: кісти і кістоми. Весь світ і онкологи виділяють тільки пухлини яєчників. Будь-яка освіта в області придатків матки вони розцінюють як пухлина яєчників. На практиці завжди постає питання: кіста або кистома?
Будь-які кісти, не тільки яєчників, це ретенційних освіти. Ретенційні освіти збільшуються в обсязі (ростуть) за рахунок накопичення рідини. Таким чином, відбувається розтягнення капсули.
фолікулярні кісти - це доброякісні, ретенційних освіти. Тут немає пухлинного росту. Вона збільшується за рахунок накопичення секрету - фолікулярної рідини (6-8 см в діаметрі). Дуже часто фолікулярні пухлини зустрічаються у жінок з порушенням менструального циклу і запаленням придатків. На тлі запального процесу у більшості жінок виникають полікістозних яєчники.
Параоваріальні кісти. Розташовуються між листками широкої зв'язки. Виникають, як правило, на тлі хронічного запального процесу. На операції ми бачимо нормальний яєчник, а поруч з ним між листками широкої зв'язки тонкостінні освіта розмірами 0,5-1 см.
Лютеїнові кісти. Причинами є запальний процес і порушення менструального циклу. При наявності ановуляторного, лопнушевого фолікула розвивається жовте тіло. В силу певних умов - запалення, порушення менструального циклу, гіпоталамо-гіпофізарно порушення - розвивається так зване велике жовте тіло, яке перетворюється в кісту жовтого тіла. Вони дуже часто піддаються розриву. Коли жінка надходять з діагнозом апоплексія яєчника, це як правило пов'язане з невеликою кістою жовтого тіла. Кісти жовтого тіла зазвичай бувають так само невеликих розмірів. 4-6 см. Особливістю є те що немає порожнини з накопиченням рідини. Кіста повторює будову жовтого тіла. Дуже часто там мають місце крововиливи.
Остаточне встановлення - кіста або кистома - дає гістологічне дослідження. Якщо ви бачите молоду жінку і визначаєте у неї пухлиноподібнеосвіта, скінчено ви ставите діагноз: кистома, тому що ви не можете точно сказати, що це. Непрямі ознаки (сприятливі) підтверджують, що це кистома: молодий вік, у жінок з хронічними запальним процесом і порушенням менстр циклу.
При УЗД кіста тонкостінна, коли ми говоримо про фолікулярної і Параоваріальні, заповнена рідиною. Внутрішня вистелка гладка, немає ніяких расзростаній.
При бімануального дослідженні кіста рухлива, безболісна.
За кістою ми можемо спостерігати 2-3 місяці (2-3 менст циклу), обов'язково дивимося жінку до і після менст циклу. Якщо це функціональна кіста або великий суперовуляторний фолікул за типом фолікулярної кісти, то після менструації це утворення зменшується.
Через 2-3 місяці необхідно визначитися і одночасно проводитися підготовка до операції, так як все освіти області придатків матки лікуються оперативним шляхом. Якщо кіста не зменшується протягом 2-3 менст циклів треба готуватися до операції. Існує ендоскопічне лікування. Жінок з тонкостінними утвореннями треба направляти вона лапороскопіческой операцію, що збереже - видалення тільки кісти або резекцію яєчника в межах здорових тканин.
ПУХЛИНИ (кістоми) ЯЄЧНИКІВ.
Збільшується освіту в яєчниках не за рахунок накопичення секрету, а за рахунок розмноження пухлинних клітин (бластоматозного зростання). Це зростання може бути різний і тому кістоми класифікуються доброякісні, потенційно злоякісні і злоякісні. Тільки після гістологічного висновку можна сказати яка це пухлина і точно визначити який обсяг операції необхідно виконувати.
ПАТОГЕНЕЗ. Ми не знаємо причин викликають пухлини яєчників. Тому лікування полягає тільки у видаленні пухлини. Але все таки певні моменти і ланки патогенезу відомі.
В першу чергу це гормонозависимая терапія. Визначається зміна гіпоталамо-гіпофізарної функції - переважання гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ) в сторону гіперестрогенії. Роль гіперестрогенії і роль гормональних змін при пухлинах яєчників підтверджується наступними моментами:
ознаки гіперестрогенії у жінок з пухлинами яєчників - порушення менст циклу і дисфункціональні маткові кровотечі по типу ановуляторних.
жінки, які страждають гіперпластичними процесами в ендометрії
можуть бути гормонпродуцирующая пухлини яєчників, з якими пов'язані кровотечі в постменопаузі.
До групи ризику також відносять жінок з вже наявним опреціямі з приводу пухлини яєчників, але то були або кісти або доброякісні кістоми.
Яєчники відносять до гормонпродущірующім органам. Виділяють таке поняття як первинно-множинні пухлини. Поняття і група первинно-множинних пухлин доводить аспекти патогенезу про гормональну природу виникнення пухлин яєчників.
Пухлина може одночасно виникати в молочній залозі, яєчнику, ендометрії і товстій кишці. Всі перераховані пухлини цих органів мають гормональну природу, вони гормонозалежні. Пухлини можуть або синхронно розвиватися (мовляв жел + яєчний), або не синхронно. Жінки з пухлинами молочної залози вимагають динамічного спостереження у гінеколога, т.к можлива поява метахронно розвиваються пухлин яєчників. При підозрі на пухлину всі перераховані вище органи повинні бути обстежені.
Дослідження пухлин, особливо це ставитися до серозним пухлин яєчників, виявили вірус папіломи людини і вірус герпесу II серотипу. Це так звані онкогенні віруси. Так само викликають пухлини шийки матки.
Говорячи про пухлини яєчників не можна забувати про високу нервово-психічної навантаженні - стресі. Стрес завжди пов'язаний з гормональної активністю. Стресові фактори відіграють певну роль як індукують чинники розвитку пухлин.
Велика роль належить генетичним факторам - спадковості. Особливо висока ймовірність розвитку пухлини у сестер-двійнят. Має значення, як протікали вагітність, пологи.
Найголовніше це бімануальногодослідження. УЗД є допоміжним методом діагностики. Справа, зліва або спереду від матки буде визначатися освіту певних розмірів, рухоме або нерухоме за рахунок наявності або відсутності передаються статевим шляхом, хворобливе або б \ б. Подальші дослідження служать для уточнення діагнозу.
УЗД (вагінальний датчик): можна запідозрити що пухлина з непрямими ознаками малігнізації. Капсула пухлини потовщена, всередині є розростання, пухлина щільна, солідна. Те все відносні ознаки.
КТ і ЯМР. Дають можливість уточнити діагноз і подивитися чи мають місце метастази в регіональні л \ вузли.
Цито- і гістологічних діагностика. Змив з дугласова простору. Уже при 1 ст визначаються пухлинні клітини під асцитичної рідиною. Цей метод не дуже точні. Більш точний метод - біопсія пункції. Проводиться під контролем УЗД. Так як голка дуже тонка ми не отримуємо тканину, а маємо цитологічне дослідження. Більш вижним є гістологічне дослідження, яке можна провести тільки після отримання операційного матеріалу.
Дослідження операційного матеріалу є заключним. Під час операції оглядається внутрішня капсула, т.к злоякісний пухлинний ріст починається внутрішньої капсули.
Важливе значення мають пухлинні маркери. Це певні білкові субстанції, які з'являються в організмі при наявності пухлини. Пухлинні маркери не завжди матимуть місце. Єдиний ідеальний, універсальний пухлинний маркер - хоріогоніческій гонадотропін. Визначається при трофобластичної хвороби у всіх хворих. Інші маркери не є універсальними. Їх значення велике в плані моніторингу, спостереження за хворими страждають пухлинами яєчників. Бувають при виду пухлинних маркерів:
плацентарний антиген. В одиницях лХГ. Визначається не тільки при трофобластичної хвороби. Може бути хоріокарцінома яєчника. Плацентарний лактоген і бета-гликопротеид визначаються не тільки при трофобластичної хвороби і пухлинах яєчників. але і пухлинах шийки матки і матки.
Альфа-фетопротеїн визначають у вагітних, якщо є потворність плоду. Може так само визначатися у жінок із злоякісними пухлинами яєчників. Онколетальние антигени можуть також зустрічатися при пухлинах кишечнику, печінки.
метаболічні пухлинні маркери: зміни рівня, продукції ферментів, простагландинів при наявності пухлини яєчників.
Антиген асоційований з карциномою яєчника (SA 125). Він найбільш часто використовується і досліджується. Визначається у 70% хворих страждають пухлинами яєчників. Так само визначається при пухлинах шлунка, тонкої кишки, шийки матки.
Якщо після операції пухлинні маркери не визначаються значить операція виконана радикально, якщо через якийсь проміжок часу стали визначатися пухлинні маркери, то ймовірний рецидив або метастази.
Ніякої чіткої симптоматики немає. Тому і жінки надходять вже нерідко з певними змінами, аж до 3 стадії захворювання.
Клініка з'являється коли йде ускладнення пухлини: перекрут, крововиливи, розрив капсули.
Пухлина обмежена яєчниками, капсула інтактні, але вже при 1-й стадії є пухлинні клітини. Особливість пухлин яєчників - рання поява асциту.
Пухлина поширюється на один або обидва яєчники і обмежена областю малого таза.
Визначаються регіональні метастази в л \ вузлах (парааортальні).
Проростання прилеглих органів і віддалені метастази.
Чому так рано з'являється асцит?
Сальник є жировою тканиною, а метаболізм жирової тканини відбувається з вивільненням рідини. У 20% випадків визначаються ранні метастази в сальник. Порушуються його процеси виділення і сприяють накопиченню асцитичної рідини в черевній порожнині. Звідси і оперативне лікування - екстирпація матки з придатками і видалення великого сальника.
У гістологічну класифікацію входять 46 гістотіпов пухлини. Це пов'язано з великою кількістю гістологічних компонентів в яєчнику, з яких може розвиватися пухлина. Пухлина може розвиватися з самої нормальної тканини яєчників: з стінки артерій і вен, з нервів, з яйцеклітини, фолікула. Гранулезние клітини продукують естрогени. Існують гранулезний-клітинні пухлини. Інтерстиціальні клітини навколо фолікулів, особливо атретіческіх можуть бути родоначальниками пухлинного росту. Кубічний епітелій покриває яєчники.
У яєчниках крім нормальних тканин мають місце ембріональні залишки, які теж можуть бути родоначальниками пухлинного росту. Це перш за все різні мозкові тяжі в області воріт яєчника, залишки первинної нирки (Вольфова каналу).
Також причинами пухлин можуть бути постнатальні гетеротопій. Яскравим представником є ендометріоїдні гетеротопії. Особливістю ендометріоїдних пухлин є те що ці пухлини мають рецептори до естрогенів і прогестерону і таким чином комплекс терапевтичних заходів при цих пухлинах розширено, тобто можлива гормональна терапія.
Серозні пухлини. Викликаються онковірус. Зустрічаються в основному у віці 48-50 років. Ці пухлини завжди супроводжуються спайковимпроцесом. Існує 3 патології при яких завжди присутній спайковий процес. Це запальний, онкологічний процес і ендометріоз. Епітелій вистилає ці пухлини нагадує епітелій труб або кубічний епітелій яєчників.
Зустрічаються в 15% випадків. Це гігантські пухлини. Якщо пухлина гігантських розмірів, то як правило вона буде муцинозная. Має дрібнопористий будову і всі ці порожнини заповнені муцином. Часто супроводжується псевдоміксома очеревини (невеликі порожнини містять слиз на парієтальної і вісцеральної очеревині). Муцинозні пухлини часто бувають доброякісні.
Це теж епітеліальні пухлини. Їх ще називають шоколадні кісти. Шоколадні кісти стоять окремо в окремо в класифікації. Шоколадні кісти - це кістоми. Збільшення цих кістою відбувається за рахунок накопичення крові. Ендометріоїдниє пухлини - це справжні пухлини, які можуть бути злоякісними. Як правило вони можуть супроводжуватися виражнейшім спайковимпроцесом. Страждають як правило молоді жінки у віці 45 років.
СВЕТЛОКЛЕТОНИЕ (мезонекроідние) пухлини.
Розвиваються з ембріональних залишків. Вони односторонні, дрібнокістозні, складаються зі світлих клітин, які містять лейкоген.
Ці пухлини зустрічаються нечасто. Бувають різних розмірів, як правило невеликі, щільної консистенції. Під час гістологічного дослідження виглядають як зернятка шкірі. Пухлина Бреннера є хоча не завжди гормон продукує (продукують естрогени). Рідко озлокачествляются. У жінок можуть бути маткові кровотечі, обумовлені гіперплазією ендометрія. Жінки з пухлиною Бреннера включаються в групу ризику по можливому розвитку раку ендометрія. Вони часто є пухлиною пухлини. Наприклад, пухлина Бреннера може виникати в муцинозной кістоми. У клініці - ознаки гіперплазії.
II. Гормонпродуцирующая пухлини.
Це друга за гістотіпу група пухлин, після епітеліальних, строми статевого тяжа.
1. гранульози-кістозні пухлини.
Розвиваються з нормальних компонентів яєчників, кліток гранулезной тканини. Гранулезние клітини виробляють естрогени. Таким чином, гранулезний-клітинні пухлини продукують естрогени. Зустрічаються досить рідко, в 2% випадків. Зустрічаються у дітей, підлітків, жінок старого віку. Бувають невеликих розмірів. Пухлина як правило солідного, щільного будови. На розрізі жовтого кольору. Ні порожнини з рідиною.
КЛІНІКА.
Якщо це дівчинка, то у неї будуть ознаки передчасного статевого розвитку. Якщо це жінка в постменопаузальному періоді, то у неї з'являться ознаки естрогенів: кровотеча, жінка чудово виглядає. (Куріння призводить до гіпоестрогенії).
Це андрогенпродуцірующей пухлини. Як правило невеликі за розміром, односторонні. У жінки мають місце ознаки верілізаціі: гірутізм (ріст волосся за чоловічим типом), огрубіння голосу, прищі, себорея і жирне волосся, атрофія статевих органів і молочних залоз. Пухлини щільні, на розрізі оранжевого кольору. Спочатку з'являються ознаки дефемінаціі, а потім маскулінізації.
Це текоклеточние пухлини. Це група теком-фібром - щільна, однобічна пухлина. Як правило вони не бувають гормонпродуцирующая. Нерідко супроводжуються тріадою симптомів (тріада Лейца): пухлина яєчників, асцит, гідроторакс (полісерозит). Пухлина доброякісна.
III.ГЕРМІНОГЕННИЕ пухлини.
Розвиваються із залишків недифференцированностью гонад, які розташовуються в області воріт яєчників.
представником герміногенних пухлин є дісгермінома. Особливістю дісгерменоми є те що how це одностороння пухлина, на розрізі сірого кольору. Зустрічається у молодих, особливо часто в дитячому віці. Наявність цієї пухлини поєднується з інфантилізмом. Ця пухлина не гормонально-активна. Це єдина пухлина, яка чутлива до променевої терапії.
Розрізняють зрілі і незрілі тератоми. Зріла тератома - це дермоїдна кистома яєчника. На розрізі містить диференційовані тканини (волосся, хрящі). Як правило, не озлокачествляются (1%), одностороння, зустрічаються в молодому віці, розташовуються в передньому склепінні піхви. Незріла тератома має злоякісним перебігом і часто малігнізується, метастазує.
Це пухлина Крупенберга. Являє собою двостороннє освіту. діаметром 8-10 см. пухлини щільні, горбисті, мають пористу будову, на розрізі осередки містять слиз ( "бджолині соти"). Є результатом метастазування раку шлунка, кишечника і підшлункової залози.
Тільки оперативне. Строго диференційований підхід. Якщо кіста, то обмежуємося кітектоміей. Якщо велика пухлина, на гістології виявлено доброякісна пухлина, жінка молодий, обмежуємося аднексектомія.
Якщо це злоякісна пухлина, то незалежно від віку робиться викорінення матки з придатками і видаленням великого сальника. 5-тирічна виживаність найменша в порівнянні з раком матки і шийки матки. Видалення сальника обумовлено тим, що 18% ранніх метастазів з'являється в сальнику.
Проводиться якщо хворий не операбілен. На першому місці стоять препарати платини. Це як правило одноденні курси. Цих курсів 6-8. Важко переносяться хворими.
При ендометріоїдних кістах використовується гормональна терапія. (ОПК, ДепоПровера).
Променева терапія дистанційна використовується в запущених стадіях. Ефективна при дісгерменоме.
Зараз розробляється препарати шляхом витяжки з кори дерева ....... це препарат коксол. Він включається в комплексну поліхіміотерапію підвищує її ефективність.
Раніше робилися операції "second look". На операції дивилися на скільки успішно була проведена хіміотерапія. Зараз ми маємо пухлинні маркери, які дозволяють проводити моніторинг за результатами поліхіміотерапії.
Лапороскопія. Складними для виконання, т.к великий спайкові процес.