Літніх хворих в практиці терапевта
Ірина Олександрівна Зборівська - директор Федерального бюджетного державної установи «Науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної ревматології» РАМН, професор кафедри госпітальної терапії з курсом клінічної ревматології факультету удосконалення лікарів Волгоградського державного медичного університету, д.м.н.
Основними особливостями хворих похилого та старечого віку є:
Зараз ми розберемо ці особливості.
1. Що відбуваються в міру старіння організму зміни в структурі і метаболізмі тканин неминуче відбиваються в тій чи іншій мірі на функції ряду органів і систем, а, отже, і на кількісних показниках, одержуваних при лабораторно-інструментальних обстеженнях літніх.
а) Відомо, що з віком знижуються показники життєвої ємності легень (ЖЕЛ), бронхіальної прохідності, величина клубочкової фільтрації. Швидкість осідання еритроцитів з віком має тенденцію до зростання. У міру старіння відбувається відносне збільшення маси жирової тканини і зменшення м'язової, в тому числі зниження маси дихальних м'язів (діафрагми), що може бути одним з факторів розвитку дихальної недостатності і зниження з віком величини ЖЕЛ.
б) Спостерігаються також відповідні рентгенологічні зміни з боку аорти (вибухне, кальциноз, ущільнення), легких (ознаки емфіземи), кісткової тканини (остеопороз, спондильоз).
в) Можливо виявлення вікових змін при ендоскопічних і ультразвукових дослідженнях шлунково-кишкового тракту. Вікові інволюційні зміни з боку різних органів і систем при відсутності у лікаря відповідних знань можуть помилково розцінюватися як прояв тієї чи іншої патології, в результаті чого лікар проводить всі нові і нові обстеження, а в ряді випадків і призначає невиправдане лікування.
2. а) Однією з особливостей хворих похилого віку є поліморбідність, тобто наявність у більшості з них декількох захворювань, кожне, з яких має свої специфічні прояви, особливості перебігу, ускладнень, різний прогноз, по-різному впливає на якість життя і вимагає відповідної індивідуалізованої терапії.
б) Слід мати на увазі, що в умовах поліморбідності відбувається складне переплетіння багатьох симптомів, може знижуватися їх звична діагностична цінність, і в той же час різні прояви можуть потенціювати один одного, підсилюючи клінічні симтомов (наприклад, помірна анемія у літнього хворого з супутньою ІХС може погіршувати функціональний клас стенокардії або викликати клінічні прояви серцевої недостатності).
в) Крім того, розвиток будь-якого захворювання часто викликає у людей похилого декомпенсацию супутньої патології, (наприклад, маніфестація або посилення вираженості депресій на тлі загострення ІХС або гіпертонічної хвороби, декомпенсація цукрового діабету при пневмоніях або травмах і.т.д.
г) Наявність у літнього хворого поліморбідності вимагає від курирує лікаря максимальної поінформованості та практичної орієнтації в різних суміжних областях і інтегрального клінічного під-ходу до ведення хворого.
3. Не менш важливою клінічною проблемою геріатрії є труднощі діагностики, однією з причин яких прийнято вважати особливості перебігу захворювань у людей похилого. Нерідко такі гострі за-болевания, як пневмонія, патологія органів черевної порожнини і ряд інших протікають зі стертими проявами або маніфестують різними неспецифічними симптомами (лихоманка, порушення з боку ЦНС, анемія та ін.
4. З метою своєчасної і правильної діагностики не слід забувати, що звичні локальні ознаки органного ураження можуть бути відсутніми, а вищевказані клініко-лабораторні синдроми представляють основні прояви захворювання (тобто захворювання протікають атипово). Так, лихоманка у літніх може бути одним з основних, а іноді єдиним проявом туберкульозу, в тому числі і позалегеневого, інфекційного ендокардиту, абсцесів черевної порожнини. Сіптоматікі з боку центральної нервової системи (загальмованість, неадекватність, сплутаність свідомості), традиційно розцінюється у людей похилого віку як прояв судинного або атрофічного процесу, нерідко є клінічним дебютом пневмоній, в той час як фізикальні симптоми легеневого запалення можуть бути відсутніми, особливо у зневоднених хворих. Неясні анемії в літньому віці вимагають виключення не тільки В12-дефіцитної анемії, раку або прихованої крововтрати з шлунково-кишкового тракту, а й таких захворювань, як сепсис, пієлонефрит, туберкульоз (анемії хронічних захворювань).
ТРИВАЛІСТЬ ЖИТТЯ У ЛІТНІХ
Дані для жителів штату Массачусетс, чи не проживали в будинках для людей похилого віку. Тривалість життя, в тому числі активної, виявилася напрочуд високою, що слід враховувати при лікуванні. Всі наведені величини округлені.
Katz S. et al. N Engl J Med 309: 1218 Отримати, 1983.
Рішення тактичних завдань визначається літнього хворого.
2. Інша крайність полягає в надмірній терапії літніх, коли лікар за допомогою, головним чином, медикаментозної терапії намагається впливати на всі наявні відхилення (артеріальна гіпертонія, порушення сну, набряклість ніг, помірна гіперглікемія та гіперліпідемія і.т.д.) без урахування адекватності дози призначається препарату виявленими відхиленнями і функціональним особливостям старечого організму.
4. Оскільки основне місце в геріатричної практиці продовжує займати медикаментозна терапія, лікарю необхідно постійно відпрацьовувати раціональну тактику, що дозволяє забезпечити найбільшу ефективність при мінімальному ризику ускладнень.
Основними проблемами медикаментозної терапії в похилому і старечому віці є:
- необхідність призначення більш одного лікарського препарату в силу поліморбідності даного вікового контингенту (вимушена полипрагмазия);
- необхідність тривалого застосування медикаментів в зв'язку з хронічним перебігом багатьох захворювань (серцева недостатність, захворювання опорно-рухового апарату, артеріальна гіпертонія та ін.);
- порушення фармакодинамики і фармакокінетики медикаментів на тлі вікових інволюційних змін органів і систем, а також наявної геріатричної патології;
- порушення комплайенса - недостатнє або неправильне виконання встановленого режиму медикаментозної терапії.
Давайте розглянемо ці проблеми.
1) а) Наявність в пізньому віці декількох захворювань, конкуруючих в вираженості клінічних симптомів, вплив на прогноз і якість життя є об'єктивною передумовою поліпрагмазія. Одночасне застосування декількох препаратів може посилювати як фармакодинамическое, так і токсичну побічну дію деяких з них. Так, саліцилати та інші нестероїдні протизапальні препарати підсилюють антикоагулянтну активність антивитаминов До і гіпоглікемічну дію оральних протидіабетичних препаратів. Токсична дія теофіллінових препаратів може бути посилена при одночасному призначенні антибіотиків макролідний групи, антагоністів кальцію, інгібіторів синтезу сечової кислоти. При одночасному призначенні літнім таких медикаментів, як трициклічніантидепресанти, похідні беладони, протипаркінсонічні та антигістамінні препарати, деякі антиаритмічні засоби (дизопірамід), ризик розвитку побічної дії вище за рахунок потенціювання антихолінергічної дії, властивої кожному з названих препаратів. Виникаючі при цьому побічні реакції можуть бути різноманітними як за характером проявів (сухість у роті, запори, тахікардія), так і по їх тяжкості (затримка сечі, розлади свідомості, порушення координації і падіння). Неправильне трактування зазначеної симптоматики і недооблік можливий зв'язок з лікуванням препаратами, що мають антихолінергічні властивості, можуть призводити до діагностичних помилок і, отже, до неадекватної терапії і запізнілою скасування підозрюваного препарату.
б) У той же час, при поліфармакотерапіі можливе послаблення фармакологічного ефекту деяких препаратів, зокрема, ослаблення діуретичного ефекту фуросеміду, верошпирона при призначенні ацетилсаліцилової кислоти, індометацину. Ефективність дигоксину може знижуватися при одночасному застосуванні метоклопраміду, плівкоутворювальних препаратів (фосфалюгель та ін.), Вазодилататорів за рахунок зменшення всмоктування і прискореного виведення.
Отже для осіб похилого віку характерно:
- зниження ефекту інгібітору ацетилхолінестерази при одночасному використанні з антіхолерінергіческімі засобами (наприклад, донепезил з трициклическим антидепресантом);
- зниження ефекту антипаркинсонических засобів при одночасному застосуванні ЛЗ з антихолінергічну активність (наприклад, леводопа з галоперидолом);
- зниження ефекту петльових діуретиків при одночасному використанні НПЗП (наприклад, фуросемід і ібупрофен);
- виникнення гострої ниркової недостатності і гіперкаліємії в результаті одночасного призначення інгібіторів АПФ І НПЗП (няпрімер, каптоприл і індометацин).
2) Порушення фармакодинамики і фармакокінетики лікарських препаратів є основною клінічною проблемою медикаментозної терапії хворих похилого та старечого віку.
а) Фармакокінетичні наслідки старіння включають зміни у всмоктуванні, розподілі, метаболізмі та екскреції ЛЗ. У таблиці представлені ці зміни, їх наслідки та приклади ЛЗ, що піддаються цим змінам. Фармакокінетичні порушення пов'язані, з одного боку, з віковими змінами різних органів і систем (зменшення загального вмісту води, маси печінки, концентрації сироваткового альбуміну, швидкості клубочкової фільтрації, збільшення маси жирової тканини і т.д.), а з іншого - з наявною геріатричної патологією, наприклад, зі зниженням кровотоку в печінці на тлі застійної серцевої недостатності, частим розвитком у літніх нефроангиосклероза зі зниженням клубочкової фільтрації. У зв'язку зі зменшенням загального вмісту води у літніх обсяг розподілу водорозчинних медикаментів, зокрема дигоксину, циметидину, знижується. У той же час, у зв'язку з відносним збільшенням маси жирової тканини обсяг розчинення жиророзчинних препаратів (діазепам, нітразепам) більше, що збільшує період напіврозпаду і тривалість їх дії. На тлі застосування бензодіазепінів спостерігаються падіння хворих, яким ці препарати призначаються без урахування тривалого періоду напіввиведення і відповідної корекції дози. Метаболізм багатьох антидепресантів, зокрема четвертинних амінів (амітриптилін, іміпрамін), уповільнений у літніх, через віковий зменшення здатності печінки до деметилюванню, в зв'язку з чим при призначенні цих препаратів у них часто розвиваються ортостатична гіпотонія, седація, затримка сечі.
Лікарські засоби, що викликають Нетримання сечі
Групи лікарських засобів
Приклади лікарських засобів
Ефекти, що призводять до нетримання сечі