Позалікарняних інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДП) - позалікарняна пневмонія (ВП) і загострення хронічного бронхіту (ХБ) / загострення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) до теперішнього часу займають провідне місце в структурі захворюваності і смертності від інфекційних хвороб. Щорічно тільки в США за медичною допомогою з приводу загострення ХБ / ХОЗЛ звертаються від 20 до 30 млн пацієнтів [1]. Що стосується ВП, то кількість хворих в США досягає 5 млн випадків на рік [2]. В європейських країнах (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) пневмонію переносять понад 3 млн осіб щорічно [3, 4].
позалікарняна пневмонія
В етіології ВП, як неважко, так і вимагає госпіталізації, переважне значення зберігається за S. pneumoniae (30-50%) (табл. 3) [11]. Важливою, особливо у випадках нетяжких форм захворювання, є роль атипових мікроорганізмів, на частку яких припадає від 8 до 30% випадків захворювання: C. pneumoniae та M. pneumoniaе [4, 11-12]. Микоплазменная інфекція - частий збудник ВП в групі пацієнтів з легким перебігом захворювання, при цьому найчастіше виділяється у осіб молодого віку (20-40 років). Крім того, даний збудник викликає ВП у дітей від 5 до 15 років. Значення C. pneumoniae в етіології неважко ВП досягає 20% [11]. L. pneumophila обумовлює до 6% випадків важкої пневмонії, що вимагає лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Н. influenzae, Staphylococcus (S.) aureus і Klebsiella (К.) pneumoniae зустрічаються рідше (3-10%). ВП також може викликати Pseudomonas (Р.) aeruginosa (у хворих з бронхоектатичної хворобою, муковісцидозом). Гемофільна паличка виявляється найчастіше у хворих ВП із супутньою хронічною патологією бронхолегеневої, курців. Клінічне значення K. pneumoniae, S. аureus і P. aeruginosa зростає при наявності таких факторів ризику, як алкоголізм, проживання в будинках престарілих, наявність супутніх захворювань, тривала терапія пероральними кортикостероїдами і часті / повторні курси антибактеріальної терапії [4, 13, 14] .
50%) у дорослих пацієнтів, що переносять ВП, виявляють 2 і більше збудників, в більшості випадків мова йде про поєднання пневмокока з микоплазменной або хламідійною інфекцією [15]. Підтвердження цього факту ми знаходимо в одному з російських досліджень [16], що показав, що мікст-інфекція, викликана типовими і атиповими мікроорганізмами, була виявлена в 62,5% випадків.
Важливо відзначити, що етіологічна структура ВП різниться в залежності від віку хворих, тяжкості захворювання, наявності супутньої патології та попередньої системної антибіотикотерапії. Відповідно, облік даних факторів дозволяє визначити подальшу тактику і напрямки емпіричної антибактеріальної терапії. Так, ключовими збудниками неважко ВП у пацієнтів без супутніх захворювань і не брали в останні 3 міс. антибактеріальні препарати найчастіше є S. pneumoniae, C. pneumoniaе і M. pneumoniaе, а також їх поєднання. Навпаки, в разі неважко ВП у осіб, які брали в останні 3 міс. антибактеріальні препарати і / або мають супутню патологію (ХОЗЛ, цукровий діабет, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки, алкоголізм, наркоманія, дефіцит маси тіла), крім S. pneumoniae і C. pneumoniae зростає роль таких збудників, як H. influenzae , S. aureus і K. pneumoniae, в т. ч. штамів, що володіють механізмами антибіотикорезистентності.
«Сучасні» макроліди - азитроміцин і кларитроміцин поряд з амоксициліном є препаратами вибору при лікуванні неважко ВП у амбулаторних пацієнтів без супутніх захворювань, які не брали в останні 3 міс. антибактеріальні препарати (табл. 4) [4]. При підозрі на атипову етіологію захворювання (M. pneumoniae, C. pneumoniae) віддається перевага макролідів. На підставі даних тільки анамнезу (спалах пневмонії в закритому колективі, сім'ї) етіологічна настороженість на користь хламідійної або мікоплазмової інфекції нерідко виглядає сумнівною, але додаткові клінічні ознаки можуть бути все-таки корисні. До них відносяться поступове (протягом 3-7 днів) початок, дебют захворювання з симптоматикою ураження верхніх дихальних шляхів, непродуктивний кашель, внелегочная симптоматика: міалгії, артралгії, головний біль, діарея.
У госпіталізованих у відділення загального профілю хворих з ВП застосовується комбінація β-лактам парентерально + макролід для прийому всередину (табл. 5) [4]. Такий підхід є виправданим, т. К. Наявність в стартовому режимі терапії препарату, активного відносно атипових мікроорганізмів, покращує прогноз і скорочує тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. Механізми впливу комбінованої терапії на зниження летальності остаточно не визначені. Так, одним з пояснень є наявність ко-інфекції, викликаної атиповими збудниками, іншим поясненням служить протизапальний ефект макролідних антибіотиків, який найбільш виражений у азитроміцину [17].
Для лікування важких форм ВП в умовах відділень інтенсивної терапії зарезервовані інгібіторозащіщенние пеніциліни, цефалоспорини III покоління, ертапенем, цефтароліна фосаміл в обов'язковій комбінації з макролідом в / в. Зазначені комбінації перекривають практично весь спектр потенційних збудників (як типових, так і атипових) важкої ВП.
Крім емпіричної терапії макролідні антибіотики широко використовуються при лікуванні ВП відомої етіології, будучи стандартом лікування пневмонії, викликаної M. pneumoniae, C. pneumoniae або L. pneumophila [2, 4, 18].
Загострення ХБ / ХОЗЛ
Домінуючими мікроорганізмами при бактеріологічному дослідженні зразків мокротиння (бронхіального секрету) у хворих із загостренням ХОЗЛ є H. influenzae, а також S. pneumoniae і Moraxella (М.) catarrhalis, питома вага яких, за даними різних дослідників, складає 13-46, 7 26 і 9-20% відповідно [19]. Рідше виділяються H. parainfluenzae, S. aureus, P. aeruginosa і представники сімейства Enterobacteriaceae [20]. Питома вага M. pneumoniae і C. pneumoniae у розвитку загострень становить близько 5%, однак точна поширеність даних інфекцій невідома через труднощі діагностики. До 30% випадків загострень ХОЗЛ мають вірусну природу [21]. Як правило, мова йде про риновирусной і грипозної інфекції. Також слід враховувати той факт, що вірусна інфекція є провідником розвитку бактеріального загострення ХОЗЛ.
Результати досліджень свідчать, що ступінь тяжкості ХОЗЛ залежить від типу збудника. Так, у пацієнтів з легким ступенем ХОЗЛ загострення найчастіше обумовлено S. pneumoniae, у міру прогресування хвороби (зниження обсягу форсованого видиху за 1-ю з (ОФВ1) часті загострення) викликають H. influenzae, M. catarrhalis і Enterobacteriaceae (табл. 6 ) [22, 23]. У разі важкого загострення нерідко виявляють P. aeruginosa.
Загострення ХБ / ХОЗЛ характеризують критерії, запропоновані N. Anthonisen в 1987 р [24]: поява або посилення задишки; збільшення обсягу відокремлюваної мокроти; посилення гнойності мокротиння. Наявність 3-х вищевказаних критеріїв описується як I тип, 2-х з них - як II тип, одного - як III тип загострення захворювання. Призначення антибактеріальних препаратів виправдано у пацієнтів з I типом загострення ХОЗЛ, т. К. В даному випадку найбільш імовірна інфекційна природа загострення. Крім того, показаннями до призначення антимікробної хіміотерапії є II тип загострення ХОЗЛ (при наявності гнійного мокротиння), а також важке загострення (супроводжуване ознаками гострої дихальної недостатності).
Тактика лікування пацієнтів із загостренням ХБ / ХОЗЛ передбачає рубрификации хворих на переносять просте / неосложненное1 загострення захворювання і ускладнене обостреніе2. У першому випадку провідне значення в етіології виник загострення мають мікроорганізми (H. influenzae, S. pneumoniae та M. catarrhalis) з природним рівнем чутливості до антибіотиків, і, відповідно, препаратами вибору є амоксицилін або сучасні макроліди: азитроміцин, кларитроміцин [22, 25 ].
Хворим з ускладненим загостренням ХОБЛ2 рекомендовано призначення інгібіторозахищених аминопенициллинов або «респіраторних» фторхінолонів (рис. 1).
Профіль безпеки макролідів
Сучасні макроліди (азитроміцин і кларитроміцин) є одними з найбільш безпечних антибактеріальних препаратів. Згідно з даними метааналізу, що включав 45 клінічних досліджень, загальна частота небажаних лікарських реакцій (НЛР) при прийомі азитроміцину склала 8,7%, найбільш типовими з яких були порушення з боку шлунково-кишкового тракту - біль і дискомфорт в животі, нудота, діарея [27]. В іншому метааналізу було показано, що частота скасування азитроміцину через небажаних явищ при лікуванні інфекцій нижніх і верхніх відділів дихальних шляхів склала 0,7 і 0,8% відповідно [28]. Варто зазначити, що порушення з боку шлунково-кишкового тракту (болі в животі, нудота, блювота і / або діарея) - найбільш часті побічні ефекти, що виникають на тлі застосування макролідів [29]. У цьому контексті важливо уточнити, що діарея є вельми частою скаргою при терапії макролідами, однак вона, як правило, не представляє небезпеки для пацієнта. Випадки виникнення істинної антибіотик-асоційованої діареї (або C. difficile-асоційованої діареї), яка є серйозним ускладненням антибактеріальної терапії, описані при застосуванні більшості антибіотиків, проте встановлено, що найбільш часто цей стан виникає при застосуванні інгібіторозахищених аминопенициллинов, цефалоспоринів, лінкозамідов і фторхінолонів [ 30]. Макроліди ж таку серйозну НЛР викликають значно рідше.
Проблема комплаентности пацієнтів при лікуванні ІНДП
В даний час велике значення надається таким показником, як комплаентность лікування (прихильність пацієнта до виконання лікарських рекомендацій). Про те, що значна кількість хворих порушують режим прийому антибіотиків, відомо з цілого ряду досліджень. Близько 30% амбулаторних хворих не виконують запропонований режим антибіотикотерапії [35] - це загальносвітова тенденція. В даний час є докази зв'язку між кратністю прийому ЛЗ і прихильністю пацієнта до виконання лікарських рекомендацій [36]. Так, в одному з досліджень було показано, що при одноразовому прийомі препарату на добу комплаентность становить 98,3%, а при 2-3-кратному прийомі - 75 і 63,3% відповідно [37]. Таким чином, прийом антибіотика 1 р. / Сут дозволяє досягти найбільшої комплаентности, що особливо важливо при лікуванні пацієнта в амбулаторних умовах. Тривалість лікування також є одним з ключових чинників, що визначають комплаєнтність антибіотикотерапії [38, 39], що робить короткі курси при ВП найбільш привабливими для амбулаторної практики, т. К. Даний підхід дозволяє підвищити ефективність лікування.
У зв'язку з цим варто зазначити, що можливість застосування 1 р. / Сут одного з найбільш яскравих представників групи макролідів - азитроміцину (Хемоміцин) короткими курсами (≤5 днів) при неважко ВП, неускладненому загостренні ХОЗЛ забезпечує найбільш високу прихильність пацієнтів до лікування.
висновок
Таким чином, доведена в численних дослідженнях висока ефективність і багаторічний успішний досвід ефективного і безпечного клінічного застосування сучасних макролідів дозволяють їм зберігати своє значення в сучасних схемах антимікробної хіміотерапії позалікарняних інфекцій нижніх відділів дихальних шляхів.
1 Нечасті (<2) обострения заболевания в течение 12 мес. больные в возрасте <65 лет с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1≥50% от должных значений)
2 Наявність ≥1 ознаки (вік ≥65 років; ОФВ1<50%; ≥2 обострений в течение года; сопутствующие заболевания: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции; оксигенотерапия на дому; длительный прием стероидов внутрь; тяжелое обострение ХОБЛ в предшествующие 12 мес.)