малоінвазивна нейрохірургія

Малоінвазивна амбулаторна нейрохірургія

В даний час біль в спині (дорсалгія) є однією з актуальних проблем охорони здоров'я. Протягом життя вона виникає більш ніж у 60% населення. Як правило, епізод болю в спині виявляється короткочасним, але у значної частини пацієнтів дорсалгія служить причиною тимчасової або стійкої втрати працездатності.

Основні причини болю в спині можна розділити на дві групи: вертеброгенні і невертеброгенние. До невертеброгенние відносяться: міозити, міофасциальний синдроми, розтягування м'язів, зв'язок, захворювання внутрішніх органів і деякі інші.

До вертеброгенні - дегенеративно-дистрофічні зміни хребта, травми, аномалії розвитку, спондиліти, пухлини і т.д. Однією з провідних вертеброгенних причин дорсалгии є наявність грижі диска. Хребці в хребті з'єднані між собою за допомогою міжхребцевих дисків. Ці диски мають щільну структуру, складаються з еластичного ядра і міцних кілець, утворених з сполучної тканини, що оточують ядро.

Міжхребцеві диски надають хребту гнучкість і міцність, будучи природними амортизаторами. Причиною виникнення грижі диска можуть бути самі різні чинники і умови: неправильна постава, надмірні навантаження на хребетний стовп, травми, нерозвиненість м'язового корсета, вікові зміни. Під дією дегенеративних змін в хребетно-рухових сегментах змінюється досить складна структура фіброзного кільця, в ньому утворюються радіальні тріщини, що знижує його міцність. Диск, як повітряна кулька при стисненні, випинається в різні боки. Так виникає грижа міжхребцевого диска.

Її формування може супроводжуватися появою больового синдрому, а також симптомів «випадання»: порушення рухів, чутливості. Дуже важливо при появі вище перерахованих скарг звернутися за кваліфікованою медичною допомогою. Лікуванням грижі диска займаються як лікарі-неврологи, так і нейрохірурги. Незважаючи на всю серйозність проблеми, як правило, досить ефективним виявляється комплексна консервативна терапія.

З медикаментозних препаратів традиційно використовуються нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, гангліоблокатори, вітаміни групи В і ряд інших. Крім «системної» медикаментозної терапії використовується, так звана, локальна терапія, тобто селективне введення ліків безпосередньо в «проблемне» місце. У ряді випадків, при відсутності протипоказань, призначається фізіотерапевтичне лікування, масаж, мануальна терапія. Не рекомендується починати ніякі мануальні процедури до виконання МРТ і консультації невролога або нейрохірурга.

У всьому світі існує пріоритет консервативного лікування грижі диска над хірургічним. Все-таки, висловлюючись популярно, кращої операцією вважається та, яка не зроблена. Існує алгоритм лікування цієї патології, який треба просто дотримуватися. Цей алгоритм передбачає тільки комплексне лікування курсом від 10 днів, де обов'язково повинні застосовуватися, поряд з крапельними инфузиями, масажем, фізіотерапією і т. Д. Фахівцями неврологами і нейрохірургами методи локальної терапії, тобто селективного введення ліків безпосередньо до грижі диска. Якщо ці ключові техніки введення ліків в лікувальному комплексі відсутні, пацієнт просто не одужає.

У нашій клініці використовується цілий ряд сучасних методик селективного введення лікарських засобів до міжхребцевих гриж будь-яких локалізацій і розмірів, навіть у випадках ускладнених секвеструвати мігруючих гриж. У нашій практиці давно присутні технології лікування багаторівневих міжхребцевих гриж, де є своя специфіка лікування. Практикуються нами методи амбулаторної нейрохірургії дають при такому прогностично складному захворюванні, як грижа міжхребцевого диска, хороший і тривалий терапевтичний ефект.

Чрезкожная чрезкатетерная епідуральна фармакоперфузія є однією з небагатьох ефективних технік консервативного лікування міжхребцевої грижі. Метод полягає у веденні лікарського засобу через катетер, який проводиться через голку шляхом проколу в шкірі під місцевою анестезією (аерозоль) в епідуральний простір до місця випадання міжхребцевої грижі, яка визначається на МРТ. Суть методу полягає в селективному введенні лікарського засобу безпосередньо до випала грижі диска під контролем УЗД-навігації. Лікарська суміш подається через катетер в епідуральний простір (до місця випадання грижі диска) під тиском за допомогою медичної помпи - инфузомата, в якому передбачений контроль за дозуванням і тиском подачі лікарського засобу.

Декомпрессионная епідуральна фармакоперфузія високим тиском при рубцево-спаечном епідуріте. Метод заснований на нагнітанні лікарського засобу за допомогою инфузомата, (додатково ручним способом) в епідуральний простір при рубцево-спаечном епідуріте та інших синдромах оперованого хребта з метою зменшити запалення і за рахунок гідромеханічного впливу звільнити від спайок нервові освіти.

Гідродекомпрессія диско-радикулярного конфлікту методом фармакоперфузіі високим тиском. Логіка лікувального впливу та ж, проводиться частіше під УЗД-навігацією.

Епідуральна фармакоперфузія в поєднанні з одним із способів введення ліків іншими доступами. в залежності від кількості МПД і їх локалізації. Використовується найчастіше при багаторівневих грижах МПД або ускладнених секвеструвати грижах з міграцією по каналу краніальної або каудально.

Селективне введення лікарського препарату при низьких міжхребцевих грижах з каудального доступу (по Катлену). Голка і катетер під місцевою анестезією заводяться в хвостовій канал, після чого нагнітається ліки ручним способом або інфузоматом.

Селективне введення лікарського препарату в епідуральний простір до міжхребцевої грижі високим центральним транслігаментарним доступом. Даний метод практикується при високих медіанний грижах МПД або в порядку комплексного селективного введення ліків до грижі МПД або при багаторівневих грижах МПД.

Селективне введення лікарського препарату до міжхребцевої грижі в епідуральний простір високим трансфорамінальним доступом. Даний метод введення препарату вважається оптимальним при парамедианного (задньо-бокових) грижах МПД локалізації L4L5-L5S1 і незамінний при латеральних (бічних) грижах, коли випадання диска відбувається по фронтальному вектору, практично максимально убік.

Виникає питання, а що потім відбувається з грижею диска, вона розсмоктується? Практикуючий в вертебрології невролог або нейрохірург може відповісти, що так, якщо лікувати відповідно до світових стандартів, де обов'язково має бути присутнім селективне введення ліків безпосередньо до грижі, то відбувається лізис. По крайней мере, це доводить клінічна картина і дані МРТ в катамнезе через півроку - рік після лікування. Випало за межі фіброзного кільця пульпозное ядро володіє дратівливою дією на епідуральну клітковину і на все, що поруч, і це викликає асептичний епідуріт, який не визначається на МРТ, але обумовлює перифокальний набряк, в тому числі і нервового корінця за рахунок компресії.

Реактивний епідуріт з випали пульпозним ядром в процесі лікування локалізується і розсмоктується (мабуть, крім фрагментів фіброзного кільця) на МРТ в динаміці через півроку-рік ми бачимо зменшення розмірів грижі до рівня протрузії, що особливо показово в разі великих секвеструвати гриж дисків. Якщо не лікувати, а чекати, поки «все само розсмокчеться», то можуть виникнути неврологічні дефекти спинного мозку і нервового корінця (миело- і радикулопатії, парези і паралічі). Про час утворення грижі диска і занедбаності захворювання може говорити і запалення диска і поруч лежать тілами хребців, так званий асептічесій спондилодисцит, добре видимий на МРТ.

А якщо не лікувати, грижа сама розсмокчеться? У фаховій літературі такі роботи зустрічаються, та й на практиці теж, хоча рідко. Але все- таки, якщо є можливість, краще лікувати саме в гострій фазі.

Все-таки, до якого фахівця йти і до якої установи? При будь-якому захворюванні треба намагатися йти в профільну установу до фахівця, який має досвід і напрацьовані методики. В даному випадку краще звернутися до підготовленого невролога-вертебролога, який володіє навичками локальної (селективної) терапії або нейрохірурга-вертебролога. Візит до лікаря, в тому числі невролога або нейрохірурга загального профілю, може закінчитися банальним призначенням ліків, гімнастики чи оперативним втручанням. І треба пам'ятати наступне, і це важливо, сам по собі діагноз міжхребцевої грижі, не є показанням до операції.

Незважаючи на високу ефективність консервативного лікування, у деяких пацієнтів на консультації нейрохірурга визначаються показання до проведення хірургічного втручання. Зазвичай про хірургічне лікування постає питання в тих випадках, коли консервативне лікування не дає змоги досягти бажаного ефекту протягом декількох місяців, а також у випадках появи грубого неврологічного дефіциту.

Сьогодні є безліч міні-інвазивних методик. З їх допомогою вдається скоротити терміни перебування пацієнта в стаціонарі і прискорити період відновлення. Однак слід пам'ятати, що у цього методу лікування є серйозні недоліки: в результаті операції хребет травмується, втрачає гнучкість; велика ймовірність появи больового синдрому знову через розвиток передаються статевим шляхом. Не потрібно забувати, що операція - це крайній захід лікування.

У будь-якому випадку, при лікуванні болю в спині, і тим більше в разі встановленого діагнозу міжхребцевої грижі, необхідно слідувати тільки рекомендацій лікаря і не прислухатися до порад друзів або знайомих, у яких було або є в даний момент таке ж захворювання.

Лікування та реабілітація синдрому оперованого хребта.

Синдром оперованого хребта проявляє себе хронічними болями в спині після успішної, з анатомічної точки зору, операції на хребті. Збереження больового синдрому після хірургічної декомпресії поперекових і крижових корінців досить часте явище. Рецидив болю в спині після хірургічного лікування грижі міжхребцевого диска в середньостроковій перспективі від року до 5 років після проведеної операції виникає від 20 до 80% випадків оперованих хворих. На підставі післяопераційних ревізій хребетного каналу було висловлено припущення, що рецидив больового синдрому в 36% випадків викликаний рубцово-спайковимпроцесом в епідуральний простір, стискає нервовий корінець і корінцеву артерію. У більшості випадків, особливо після мікродискектомії, коли нейрохірургом не виконується кюретаж, при ревізії епідурального каналу видно рубцово-спайкові процеси і рецидив грижі диска. Можна сказати, якщо турбують болі в спині після проведення операції, то причину нездужання з'ясувати не представляється можливим.

Причини розвитку синдрому оперованого хребта:

Стеноз спинального каналу,
Рецидив грижі диска,
Рубцова-ішемічна компресія корінця або судини,
Переміжна судинна кульгавість,
спондилолистез,
Нестабільність хребта після резекції дужок під час операції,
псевдоартроз,
Псевдоменінгоцеле,
арахноидит,
Лікворея при пошкодженні дурального мішка під час операції з ликворо-динамічними розладами і головними болями,
Хронічний гнійний епідуріт,
Рубцова-спайковий епідуріт,
Остеомієліт хребта і сепсис,
спондилодисцит,
Хронічний гнійний епідуріт з утворенням свищів,
Рефлекторно симпатична дистрофія,
Фасеточний синдром,
Епідуральний фіброз.

До профілактики синдрому оперованого хребта, рано чи пізно приводить до інвалідності, можна віднести не тільки просвітницьку роботу серед населення про пріоритет консервативної терапії при цій патології, а й адміністративна заборона на агресивну маркетингову політику державних і приватних нейрохірургічних і травматологічних центрів, насаджували серед медичної спільноти та пацієнтів думка про невідворотність хірургічного втручання при міжхребцевої грижі.

При вираженому больовому синдромі або вже наявному неврологічному дефіциті, внаслідок компресії нервових утворень грижею диска, наприклад парези, паралічі, стійкі порушення чутливості, а також тазових розладах (неконтрольоване сечовипускання і дефекація), катетер можна залишати на кілька днів. У більш легких випадках катетер видаляється, після того, коли за допомогою спеціального приладу - инфузомата (помпи). подає розчин під тиском через катетер, буде досить добре проінфільтріровано епідуральний простір.

Випало за межі фіброзного кільця в епідуральний простір пульпозное ядро, що власне і називається грижею диска, саме по собі володіє дратівливою дією на оболонки нервового волокна і епідуральну клітковину, внаслідок чого розвивається набряк, який характеризує асептичний епідуріт, локальне запалення епідурального простору з набряком нервового корінця і компресією дурального мішка, що вдає із себе герметичний "чохол", в якому "плаває" в спинномозковій рідині спинний мозок.

Якщо лікування не своєчасно, то тиск грижового випинанням на спинний мозок і нервовий корінець може викликати радікуломіелоішемії і параліч. Селективне введення протизапального кортикостероїдного препарату безпосередньо до грижі диска з розвинувся вже асептическим епідуриту і набряком нервового корінця, дозволяє локалізувати запалення, прибрати набряк і звільнити нервовий стовбур, після чого больовий синдром регресує і втрачені функції відновлюються.

Чрезкатетерная епідуральна фармакоперфузія частіше пріеменяется при високих грижах дисків L1L2, L2L3, L3L4, рідше L4L5 і L5S1. При нижніх грижах зазвичай зводиться голка з боку куприка по Катлену і лікарський розчин нагнітається вручну, в чому є перевага, тому, що лікар відчуває опір поршня шприца і може контролювати введення розчину. При парамедианного (заднебокових) або форамінальні (латеральних) грижах дисків, коли на МРТ чітко визначається вектор випала грижі, доцільно нагнітати лікувальну суміш сакроспінальна трансфорамінальним доступом з боку грижі, що дозволяє, плюс до всього, механічно за рахунок нагнітається розчину "тупим" шляхом прибрати диско-радикулярний конфлікт, зробивши "відшарування" грижі від корінця. В цьому випадку, наприклад, Парамедіанна грижа може, змінивши локалізацію, трансформуватися в медіанну, відпустивши нервовий стовбур.

В кінцевому підсумку, при селективному введенні ліків в осередок запалення, викликаний грижею диска, цей осередок локалізується, набряклість йде і відбувається лізис "розсмоктування" грижовоговипинання, що добре видно на МРТ в динаміці. При секвеструвати великих грижах МРТ можна повторити вже через 3-4 місяці, при невеликих грижах в 5-7 мм через рік в більшості випадків візуалізується протрузія.

Описані методики не є панацеєю при лікуванні такого складного захворювання, як міжхребцева грижа, це всього лише ключові процедури в лікувальному комплексі. Алгоритм лікування грижі диска включає в себе, крім описаних технік, в різному поєднанні, внутрішньовенне крапельне введення ліків, спеціальні види масажу, фізіотерапевтичні процедури, ВТЕС, ІРТ, локальну терапію з різними видами, в залежності від клінічної картини, лікувальних блокад і инфильтраций, інактивацію тригерних зон і патернів відображеної болю, а також багато іншого, що дозволяє пацієнтам довгі роки відчувати себе добре. Повторних повноформатних курсів лікування, як правило, не потрібно. Єдино необхідно стежити за власною вагою, менше сидіти і стояти, а більше і різноманітніше рухатися, робити гімнастику, плавати в басейні, менше нервувати. При загостренні больового синдрому або знову випала грижі. що, як правило буває в іншому хребетно-руховому сегменті, лікування буде протікати в більш короткі терміни і меншим об'ємом, а значить і значніше дешевше.