Даний тип хірургічного втручання швидко завоював популярність через радикальності операції. На жаль, косметичний результат операції був просто шокуючим: видалення грудних м'язів приводило до різкої деформації грудної клітки і зниження функціональних можливостей руки з боку втручання, часто виникало набряк цієї кінцівки. У 80-х роках було доведено, що радикальність операції не виправдана - широке висічення тканин у багатьох випадках не є гарантією успішного результату. Пацієнтки, які пройшли хірургічне лікування за цією методикою, вмирали немає від виникнення локальних рецидивів, а через системних метастазів, які виникали в ранньому періоді розвитку патологічного процесу.
Це дослідження поклало початок розробці і широкому застосуванню методик проведення оперативних втручань, які дозволяли досягти більш прийнятного косметичного результату без шкоди для п'яти і десятирічної виживаності.
Клінічний досвід останніх двадцяти років достовірно показав, що найбільш щадними методами проведення хірургічного втручання, які дозволяють отримати хороший косметичний результат зі збереженням радикальності, є модифікована радикальна мастектомія по Пейті і лампектомія.
лампектомія
Видалення новоутворення I-II стадії разом з навколишнім його віночком здорової тканини молочної залози (до 2см від краю пальпируемой пухлини). Дана процедура вимагає наявності певних знань і досвіду, які необхідні для ретельного і обережного видалення пухлини і невеликої ділянки здорової тканини.
Для полегшення акуратного видалення новоутворення з маленького розрізу рекомендують накласти один невеликий шов на здорову тканину молочної залози, яка розташована безпосередньо над новоутворенням. Потягування тканин залози вгору з використанням ниток накладеного шва полегшує видалення пухлини і її видалення. Особливу увагу слід звертати на:
- Збереження по периферії здорової тканини залози - повинна залишитися смужка не менше 2-х сантиметрів;
- Збереження пухлини - її ні в якому разі не можна пошкодити;
- Забезпечення максимально ретельного гемостазу.
Після видалення пухлини шви в глибині рани (для зменшення «мертвого» простору) накладати не рекомендується, так само як і дренувати післяопераційну рану. Порожнина рани в такому випадку заповниться ексудатом, і вона заживе без деформації залози і рубця - це забезпечить непоганий косметичний результат.
Після завершення операції лампектомія видаляють регіонарні пахвові лімфовузли I-III рівня - ця маніпуляція може проводитися як через той же розріз, так і через окремий доступ. Для резекції проводять поперечний розріз від краю найширшого м'яза спини до краю великого грудного м'яза - відступ на три пальці вниз від пахвовій ямки. Деякі хірурги роблять поздовжній розріз до пахвовій ямки - по краю великого грудного життя.
Після того, як краї рани будуть мобілізовані, проводиться видалення лімфовузлів III або I-III рівня. Рана дренується, дренаж підключається до аспіратор - це знижує можливість утворення сіроми і дозволяє забезпечити щільний контакт грудної стінки і отсепарованно шкірних клаптів.
Для оцінки того, наскільки правильно була видалена пухлина, препарат фарбують зовні чорнилом. Після цього його розрізають і роблять кілька відбитків на папері, виявляючи тим самим, що сама пухлина не пошкоджена, а фарба залишилася тільки на розташованій по периферії новоутворення здорової тканини.
Остаточний висновок з цього приводу дає ретельне морфологічне дослідження препарату. У разі якщо в процесі операції пухлина і навколишнє її тканину були пошкоджені, необхідно виконати радикальну модифіковану мастектомію по Пейті. Після операції проводять курс хіміотерапії і променевої терапії, але в деяких випадках лікарі обмежуються тільки проведенням хірургічного втручання.
Дана методика проведення операції багато в чому близька до операції, запропонованої Н. Н. Блохіним: радикальної резекції молочної залози. За своєю ефективністю операція лампектомія не поступається іншим, більш радикальним, хірургічним втручанням.
Квадрантектомія
За такої операції видаляють чверть молочної залози, яка містить пухлина. Після цього, виконавши окремий розріз, проводять видалення лімфовузлів I-III рівня з пахвовій ямки. Хірургічне лікування доповнюють променевою терапією. Вивчення віддалених результатів операції показало, що дана методика не поступається за своєю ефективністю радикальної мастектомії Холстеда.
Модифікована радикальна мастектомія по Пейті
Дана операція отримала широке застосування в 80-і роки минулого століття. Під час проведення модифікованої радикальної мастектомії по Пейті виробляються 2 напівовальним розрізу, що оздоблюють залозу - власне, від парастернальной до среднеаксіллярной лінії. З даного розрізу видаляється заліза разом з прилеглою фасцією великого грудного м'яза, при цьому сама м'яз залишається на місці. Для поліпшення безпосереднього доступу до лімфовузлів пахвовій ямки проводиться видалення малого грудного м'яза по Пейті, або її перетин по Маддену, або ж м'яз просто відтягують медіально. Таким чином, здійснюється доступ до лімфовузлів III рівня. Молочна залоза віддаляється хірургами єдиним блоком разом з регіонарними лімфовузлами. Рана дренується і зашивається, дренаж підключається до аспіратор.
Збереження в процесі втручання великого грудного м'яза робить всю операцію в цілому менш травматичною і набагато більш прийнятною, як у функціональному, так і в косметичному відношенні. В даний час модифікована радикальна мастектомія вважається стандартом при хірургічному лікуванні РМЗ. Як показують рандомізовані дослідження, віддалені результати даної операції анітрохи не поступаються результатам операції по Холстеду.
Радикальна мастектомія по Xолстеду
Операція являє собою радикальне видалення ураженої молочної залози в поєднанні з видаленням великої і малої грудних м'язів, лімфовузлів і жирової клітковини з підключичної і пахвовій ямок, а також з підлопаткової простору. Операція більш радикальна, ніж ніж радикальна мастектомія по Пейті, при цьому більш травматична, поєднується набагато більшим числом ускладнень, а також призводить до гірших функціональним і косметичним результатами. На сьогоднішній день цю операцію роблять вкрай рідко, переважно на пізніх стадіях раку, при проростанні пухлини в великий грудний м'яз, інфільтрації її та набряку.
Розширена радикальна мастектомія по Урбану
Дане втручання відрізняється від операції по Холстеду тільки тим, що при ньому проводиться додатково видалення парастернальних лімфовузлів, розташованих по ходу внутрішньої грудної артерії. Для здійснення доступу до неї резецируют 2-3 реберних хряща по парастернальной лінії. Незважаючи на свою уявну суперрадікальность, як показали віддалені результати, дана операція не має будь-яких переваг перед мастектомію по Холстеду. Тому на сьогоднішній момент її застосовують вкрай рідко, при виявлених за допомогою КТ метастазах в парастернальних лімфатичні вузли; навіть в даній клінічній ситуації можна ефективно впливати на лімфовузли за допомогою хіміотерапії і променевої терапії.
Субкутанная мастектомія і проста мастектомія
Дані операції застосовуються рідко, за спеціальними показаннями.
Лікування раку стадій I і II
Сьогодні для хірургічного лікування раку молочної залози I і II стадії застосовують квадрантектомію, лампектомія, а також модифіковану радикальну мастектомію по Пейті. Вибір конкретного методу залежить від хірурга, бажання пацієнтки зберегти молочну залозу, а також від розмірів пухлини і молочної залози. При наявності великої пухлини в маленькій залозі або декількох вузлів лампектомія втрачає сенс - отримати хороший косметичний результат стає неможливо.
При наявності метастазів в лімфовузлах при всіх видах оперативних втручань доведено, що п'ятирічне виживання дещо зменшується.
Дані великої кількості проведених рандомізованих досліджень переконливо показують, що при раку стадій I-II лампектомія з резекцією пахвових лімфовузлів дає стабільно хороші результати. При післяопераційному опроміненні, яке здатне вплинути на частоту появи локальних рецидивів, не відзначають помітного збільшення виживання. Виходячи з цього, після лампектомія променеву терапію застосовують при пухлинах з діаметром більше 1 см, при пальпованих пахвових лімфовузлах до 2-х см діаметром. Як заміну післяопераційного опромінення рекомендують курс лікування тамоксифеном, який в настільки ж високого ступеня має здатність до придушення локальних рецидивів.
Органозберігаючі хірургічні втручання не рекомендують проводити в I-II триместрі вагітності, при неможливості чітко визначити край новоутворення або при великих пухлинах, які розташовані в різних квадрантах залози.
Підбивши підсумок, можна сказати, що хірургічні методи лікування раку молочної залози стадій I-II зараз зазнають еволюцію. Лампектомія з резекцією пахвових лімфовузлів і модифікована радикальна мастектомія, з подальшим проведенням променевої або медикаментозної терапії, мають велику кількість переваг перед виконанням радикальної мастектомії по Холстеду.
наслідки мастектомії
Після видалення грудей виникає почуття дисбалансу, дискомфорту в області шиї і спини, особливо при великому розмірі молочної залози. Крім того в місці операції шкіра стає натягнутою і грубої. М'язи руки і плеча - слабкими і непружними. Ці проблеми зазвичай проходять з часом. Слід звернутися за консультацією до фізіотерапевта, який запропонує ряд вправ, які допомагають відновити рух і силу в руці і плечі, а також знизити больові відчуття. Такі заняття можна починати вже через кілька днів після операції.
В ході операції є певний ризик пошкодження нервових закінчень, які викликають больові відчуття або відчуття оніміння в області руки, груди, пахви і плеча. Ці наслідки в деяких випадку можуть бути незворотними.
Видалення пахвових лімфатичних вузлів уповільнює відтік лімфи. Це в свою чергу може викликати набряк. Таке явище називають лімфедемою. Ускладнення може розвинутися як відразу після операції, так і через місяці або роки. Також необхідно берегти руку на стороні перенесеної операції від порізів, опіків і інших ушкоджень.
Для відновлення форми грудей після її видалення за бажанням пацієнта можливе використання пластичної хірургії. Реконструкція молочної залози може бути проведена як одночасно з радикальною операцією на залозі, так і в відстроченому варіанті.
Реконструкція грудей після операції
Після хірургічного лікування РМЗ жінкам пропонується ряд процедур для реконструкції грудей. В якості альтернативи деякі пацієнтки віддадуть перевагу протез, що нагадує форму грудей, який носять під нижньою білизною. Реконструктивні операції можуть проводитися одночасно з операцією або після закінчення деякого часу. Якщо за основним курсом лікування слід променева терапія. лікарі рекомендують відкласти реконструкцію до повного його закінчення.
Реконструкція може виконуватися з використанням імплантату, наповненого силіконом або за допомогою власної тканини пацієнтки, взятої з іншої частини тіла. Шкіра, м'язи і жир можуть взяти з нижньої частини живота, спини або сідниць. Ці тканини використовуються для відтворення форми грудей.
Тип реконструкції також вибирають в залежності від віку, статури і виду проведеної / планованої мастектомії. Перед вибором необхідно звернутися до пластичного хірурга і обговорити з ним всі варіанти, а також очікуваний результат. Слід зауважити, що не можна розраховувати на повну ідентичність справжньою грудей: навіть якщо вдасться досягти візуального подібності (що само по собі вкрай складно), все одно шкіра буде відрізнятися на дотик і мати іншу чутливість.
Матеріал виявився корисним?