39 з'їзд Американського товариства клінічної онкології (ASCO)
Тюляндін С.А.
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Результати лікарського лікування дисемінованого раку шлунка залишаються вкрай незадовільними і за останні 10 років не відзначено поліпшення результатів терапії. Стандартної комбінацією в більшості країнах вважається комбінації PF (цисплатин і 5-фторурацил), ELF (етопозид, лейковорин і 5-фторурацил) або ECF (епідоксорубіцін, цисплатин і 5-фторурацил). Не відмічено перевагу будь-якої з перерахованих вище комбінацій. Частота об'єктивного ефекту при їх застосуванні становить 30-40%, а медіана тривалості життя 8-9 місяців. Все це зайвий раз підкреслювало актуальність пошуку нових препаратів і комбінацій на їх основі для лікування хворих на метастатичний рак шлунка.
Таблиця 1.
результати порівняння
Обидві комбінації показали схожі результати з точки зору ефективності. Звісно ж, що комбінація DI володіє більшою токсичністю. Обидві комбінації є «бесплатіновая» альтернативою стандартним комбінаціям з включенням цисплатину (PF або ECF) при лікуванні хворих на рак шлунка. З урахуванням меншої токсичності комбінація DF заслуговує порівняльного вивчення з комбінацією PF в рамках рандомізованого дослідження.
Недрібноклітинний рак легені (НМРЛ)
Як лікувати хворих з прогресуванням після раніше проведеної хіміотерапії комбінацією таксанами і гемцитабином. Таким хворим призначали або цисплатин у дозі 80 мг / м 2 кожні 3 тижні, або цисплатин 80 мг / м 2 1 день і иринотекан 110 мг / м 2 1,8 дні кожні 3 тижні [4]. При використанні комбінації частота об'єктивних ефектів склала 24; в порівнянні з 8% при призначенні тільки цисплатину. Це, однак, не привело до збільшення тривалості часу до прогресування (2,5 і 2 міс. Відповідно) і тривалості життя (9 міс. В обох групах). Призначення комбінації збільшило частоту нейтропенії і діареї. Використання іринотекану в комбінації з цисплатином не збільшує ефективність останнього при проведенні хіміотерапії другої лінії у хворих НМРЛ.
Дрібноклітинний рак легені (МРЛ).
Таким чином, іринотекан і комбінації з його включенням є найбільш ефективними для проведення хіміотерапії хворих МРЛ.
Рак підшлункової залози.
Гемцитабін залишається основним препаратом для лікування хворих на поширений рак підшлункової залози. Спроби поліпшити результати лікування гемцитабином за рахунок його комбінації з іринотеканом були зроблені під час проведення рандомізованого дослідження в якому хворі отримували або гемцитабін в 1000 мг / м 2 щотижня 7 тижнів, після 2 тижневої перерви в 1,8 і 15 дні кожні 4 тижні, або гемцитабін в дозі 1000 мг / м 2 і через 30 хвилин иринотекан в дозі 100 мг / м 2 1 і 8 дні кожні 3 тижні [9]. Додавання іринотекану збільшило безпосередню ефективність терапії (частота об'єктивних ефектів склала 16% і 4%), але не поліпшило віддалені результати (медіана часу до прогресування склала 2,9 і 2,7 місяця, загального виживання 6,3 і 6,6 міс. 1 -годічная виживаність 21% і 22% відповідно для комбінації і гемцитабіну тільки). Додавання іринотекану збільшило частоту серйозної діареї, інші прояви токсичності були однакові в обох групах.
Перша лінія хіміотерапії.
Іринотекан залишається основним препаратом для лікування хворих на дисемінований колоректальний рак, про що це свідчать результати декілька досліджень, представлених на з'їзді ASCO.
Фактор росту ендотелію судин (VEGF) грає важливу роль в процесі ангіогенезу пухлини. Клітини аденокарциноми раку товстої кишки продукують надмірну кількість VEGF, змушуючи ендотелій найближчих сусідів формувати нові капіляри, що покращує доставку в пухлину кисню і необхідних для її зростання речовин. В експерименті було показано, що моноклональні антитіла до VEGF успішно блокують його біологічний ефект на ендотелій, що призводить до гальмування росту пухлини. Бівасізумаб є рекомбінантно сконструйованим моноклональним антитілом до VEGF. Рекомендованою дозою препарату є 5 мг / кг кожні 2 тижні. Основними проявами токсичності були гіперкоагуляції і тромбози, кровотечі, підвищення артеріального тиску.
На з'їзді ASCO були представлені результати рандомізованого дослідження, проведеного у 800 хворих на колоректальний рак, в якому одна група отримувала хіміотерапію комбінацією IFL (іринотекан 125 мг / м 2. лейковорін 20 мг / м 2 м 5-фторурацил 500 мг / м 2 щотижня 4 тижні з повторенням курсу через 2 тижні) або IFL і бівасізумаб 5 мг / кг кожні 2 тижні [15]. Додавання бівасізумаба призвело до істотного покращання безпосередніх і віддалених результатів терапії (див. Таблицю 3).
Таблиця 3.
Результати вивчення моноклонального антитіла до VEGF - бівасізумаба.
Частота об'єктивного ефекту
Дослідження переконливо продемонструвало, що С225 має самостійної протипухлинну активність у цій прогностично несприятливою групи хворих. Однак, більш цікавим представляються дані, що спільне призначення С225 і іринотекану підвищує чутливість пухлинних клітин до останнього, незважаючи на наявну клінічно резистентність до препарату. Це призводить до розвитку об'єктивного протипухлинного ефекту у 22% хворих і медіані тривалості життя 8,6 міс. Ці результати слід розцінювати незвично високими у цієї групи хворих. Ступінь експресії рецептора епідермального фактора зростання не корелювала з ефективністю проведеної терапії. Було відзначено, що хворі, у яких зазначено розвиток шкірної токсичності (висип) демонстрували достовірно кращі результати лікування.
Докладені на з'їзді результати проведених досліджень переконливо свідчать про найважливішу роль іринотекану в лікуванні хворих на колоректальний рак. Іринотекан у комбінації з інфузійних введенням 5-фторурацилу і лейковоріном є однією з кращих комбінацій для проведення першої лінії хіміотерапії. Додавання до цього режиму моноклональних антитіл до VEGF дозволяє поліпшити віддалені результати лікування і досягти медіани тривалості життя в 20,8 міс. Доречно нагадати, що 5 років тому нашою метою при лікуванні хворих на метастатичний колоректальний рак була тривалість життя 12 місяців. Не можна уявити собі проведення другої лінії хіміотерапії без іринотекану у хворих, які не отримували цей препарат при проведенні першої лінії. Можна вважати доведеним, що і в цьому випадку варто комбінувати иринотекан з фторпіримідинами (5-фторурацил, капецитабин), а оптимальна тривалість лікування повинна становити 6-8 курсів. У хворих з прогресуванням після призначення іринотекану можливе подолання резистентності за рахунок спільного призначення препарату з моноклональними антитілами до рецептора епідермального фактора росту С225. Впровадження в клінічну практику такій послідовності проведення першої, другої і третьої ліній дає надію на досягнення медіани тривалості життя хворих на метастатичний колоректальний рак 2 роки і більше вже в найближчому майбутньому.